Особые ситуации
- Пожилой возраст.
- Злоупотребление слабительными.
- Поздние сроки беременности или состояние после родов.
- Сахарный диабет (автономная диабетическая нейропатия).
- Больные в терминальной стадии болезни.
- Путешествие.
- Запор после оперативного удаления матки.
- Нарушения в аноректальной области.
- Аноректальные дисфункции.
Пожилой возраст. Запор у лиц старше 55 лет отмечается в 5 раз чаще, чем у молодых. Этот симптом не является следствием возраста, т. к. колоректальные функции не сильно нарушаются в процессе старения. В большей степени возникновение констипации обусловлено наличием хронических заболеваний, малоподвижности, неврологических и психических нарушений, приемом лекарственных препаратов (включая слабительные средства), неадекватным питанием, ограничением приема жидкости и т. д.
Принципом лечения запора в пожилом возрасте является необходимость изменить стиль жизни, увеличить физическую активность, изменить и характер питания. По возможности отменить лекарственные средства, способствующие запору. В случаях вынужденного ограничения подвижности осмотические слабительные предпочтительней набухающих и стимулирующих. Сочетание препаратов сенны с пищевыми волокнами является более эффективным, чем лактулоза.
При злоупотреблении слабительными, а также пациентам с выраженным подавлением рефлекса на дефекацию рекомендуется:
- прекращение приема слабительных, стимулирующих моторику;
- назначение диеты с большим содержанием клетчатки;
- присутствие в туалете 15-20 минут каждый день (лучше утром после еды), без обязательного совершения акта дефекации;
- при отсутствии стула на протяжении 48-72 часов — использование очистительной клизмы.
Беременность и кормление. При беременности под влиянием половых гормонов возможно снижение моторики и скорости кишечного транзита.
Лечение запора следует начинать с употребления пищевых волокон, адекватного количества жидкости и специальных физических упражнений. Слабительные средства могут быть использованы, если указанные выше средства оказались неэффективными. Лекарственные препараты следует применять только в течение короткого периода. Лекарственная безопасность во время беременности выходит на первое место. Слабительные препараты, увеличивающие объем каловых масс (макрогол 4000), предпочтительнее слабительных стимулирующего действия. Сенна считается безопасным слабительным в нормальных дозах, но следует с осторожностью принимать дозы, приближающиеся к максимально рекомендуемым. Осторожность необходимо проявлять и в случаях нестабильного течения беременности. Слабительные препараты, увеличивающие объем каловых масс, и лактулоза не попадают в молоко. Сенна (при приеме в больших дозах) может попасть в грудное молоко и вызвать диарею и колики у младенца.
Сахарный диабет. К висцеральным проявлениям автономной диабетической нейропатии относится гастропарез, атония толстой кишки. Клинические проявления — диспепсия, диарея или запор. В основе лечения — стабилизация углеводного обмена, прием препаратов 6-липоевой кислоты и бенфотиамина, препаратов, увеличивающих объем каловых масс, увеличение приема пищевых волокон. Необходимо избегать приема лактулозы и сорбитола.
Больные в терминальной стадии болезни, длительной коме. Предупреждение запора у этих пациентов является очень важным лечебным мероприятием. Нельзя допустить состояния дегидратации и профилактически назначать слабительные средства. При затвердении каловых масс и переполнении прямой кишки рекомендуется применять дантрон, глицериновые суппозитории или докузат. Если каловые массы мягкие, можно назначать препараты сенны или бисакодил. При наличии значительного количества каловых масс в толстом кишечнике и возникновении колик рекомендуется применять докузат; при отсутствии колик лучше использовать дантрон или полиэтиленгликоль. Докузат можно заменить лактулозой, однако ее применение может привести к вздутию живота.
Путешествие. Часто, особенно у женщин, запор развивается во время путешествия или туристической поездки, в течение которой может произойти уменьшение приема жидкостей, резкое изменение характера питания и привычных условий дефекации. Регулярное питание и повышенное потребление фруктов, овощей и жидкостей могут предотвратить развитие запора. В случае необходимости применяют набухающие слабительные средства (мукофальк) или осмотические (лактулоза, полиэтиленгликоль и др.).
Запор после оперативного удаления матки. Запор может появиться в результате хирургических операций, проведенных на органах таза. Образование спаек между тазовыми органами и повреждение тазовых нервов при выполнении гистерэктомии могут стать причиной «постгистерэктомического» запора. Рекомендации по лечению этого осложнения не разработаны. Применяется биофидбектерапия, элекростимуляция или магнитотерапия.
Нарушения в аноректальной области (внутренний или наружный геморрой, сочетающийся с хроническим проктитом или проктосигмоидитом, анальными трещинами, анальным зудом или перианальной экземой). Рекомендуются ауробин, проктоседил, релиф, сулган и др., которые выпускаются в виде ректальных свечей и мази.
Аноректальные дисфункции. При диссинергии мышц тазового дна применяется биофидбектерапия (обучение пациента технике сокращения/расслабления мышц тазового дна). При дисфункции внутреннего анального сфинктера — использование ректальных свечей и мазей для развития рефлекса на дефекацию.
При неэффективности консервативного лечения хронического запора, преимущественно органического происхождения, его упорном и прогрессирующем течении возникает необходимость в хирургическом лечении (рак толстой кишки или злокачественные опухоли соседних органов; аномалии толстой кишки, дивертикулез, выпадение прямой кишки, геморрой, воспалительно-спаечный процесс в брюшной полости, нарушения фиксации толстой кишки и ее отдельных сегментов, опущение поперечноободочной кишки, хронические трещины заднего прохода и ряд других). Своевременно проведенные операции дают положительные результаты в 70-80% случаев (исключая злокачественные поражения).
К специфическим методам лечения относится субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом. Проведение этой операции рекомендуется только пациентам с выраженным нарушением тонуса кишки и ее пропульсивной способности при нормальной функции аноректальной зоны. Клиническое улучшение наблюдается в 50-100% случаев. Однако этот метод имеет ряд осложнений. Вмешательство оправданно, если все попытки консервативной терапии оказались неэффективными. Наличие дисфункции внутреннего анального сфинктера предполагает аноректальную миотомию.
Профилактика запора
- С раннего возраста необходимо обучать ребенка гигиене акта дефекации.
- Необходимо придерживаться правил гигиены питания, физической активности и не возлагать чрезмерные надежды на прием слабительных средств.
- Употреблять хорошо сбалансированную пищу с достаточным содержанием диетических пищевых волокон.
- Употреблять достаточное количество жидкости.
- Не игнорировать позывы к дефекации.
- Уделять достаточное время для спокойного посещения туалета.
__________________________
Вы читаете тему:
Вопросы диагностики, лечения и медицинской реабилитации хронических запоров в амбулаторной практике (Крыжановский В. Л., Крыжановская Н. А. Белорусский государственный медицинский университет, Медицинский центр МТЗ. «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009)
- Распространенность, причины и факторы риска запоров.
- Диагностика, лабораторные и инструментальные исследования.
- Синдром раздраженного кишечника и функциональный запор.
- Основные рекомендации по лечению хронического запора.
- Основные группы слабительных.
- Препараты для комплексной терапии.
- Особенности лечения запоров в особых ситуациях. Профилактика.