Классификация эндометриоза. Единой классификации эндометриоза не существует. В течение последних 50 лет предложено более 10 различных вариантов. Одной из наиболее широко используемых в мировой практике стала классификация наружного эндометриоза по степени распространения (R-AFS), предложенная в 1979 г. Американским обществом фертильности (с 1995 г. Американским обществом по репродуктивной медицине) и пересмотренная в последний раз в 1996 г. Она основана на определении общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Эндометриоз делят на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный, в свою очередь, на внутренний - аденомиоз (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления).
Классификация не лишена недостатков, главный из которых - частое несоответствие стадии распространения, установленной путем подсчета баллов, и истинной тяжести заболевания. Последняя определяется не размерами образования, а сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией тканей вокруг шейки матки, мочеточников, кишечника, крестцово-маточных связок, а также той клинической картиной, которая характеризует течение конкретного варианта заболевания. Это важно также для определения алгоритма диагностики, лечения и мониторинга эндометриоза с учетом онкологической настороженности.
Особенности диагностики эндометриоза. Вне зависимости от локализации гетеротопий основу диагностики эндометриоза составляет циклический характер клинических симптомов, среди которых ведущее место занимает болевой синдром. В основном он проявляется выраженными болями в нижних отделах живота, альгодисменореей, диспареунией, дисхезией. В патологический процесс вовлекаются соседние органы, что вызывает нарушение их функции. Другим характерным симптомо-комплексом эндометриоза является нарушение менструальной функции по типу гиперполименореи или скудных темных перименструальных кровянистых выделений.
Верификация диагноза требует комплексного обследования и осуществляется с помощью эндоскопических методов, гистологического исследования биоптатов эндометриоидных гетеротопий, световой и сканирующей электронной микроскопии, эхолокации, ЯМР и других сложных методик. Все используемые в настоящее время маркеры эндометриоза не обладают высокой специфичностью, что требует дальнейшего поиска новых тестовых систем и усовершенствования уже имеющихся. В этом смысле предложенные нами способы: метод матричной эндомикроскопии (патент РБ № 4438), биофизический метод оценки состояния эритроцитов (термооптической цитометрии) и определение кислой фосфатазы в сыворотке крови (патент РФ № 2117296) продемонстрировали свою эффективность при выявлении эндометриоза. Все большее значение в диагностике эндометриоза и дифференциации его со злокачественными новообразованиями приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров: СА 19-9, СЕА, СА 125, особенно это эффективно в динамике с целью мониторинга течения эндометриоза.
Благодаря сравнительной оценке эффективности различных методов предложен диагностический комплекс, который с наибольшей степенью точности определяет клинико-анатомический вариант эндометриоза. При диагностике эндометриоза шейки матки ценными методами являются кольпоскопия и гистероцер-викоскопия. УЗИ считается наиболее оптимальным и общедоступным скрининговым методом в алгоритме обследования больных с различными формами эндометриоза, хотя и не позволяет выявить поверхностные имплантаты. По мере повышения качества диагностики аденомиоза с помощью УЗИ, ЯМР и спиральной КТ гистеросальпингография становится все менее актуальной. Эффективность диагностики внутреннего эндометриоза (аденомиоза) с помощью гистероскопии является спорной, так как визуальные критерии крайне субъективны.
Следует понимать, что дооперационная диагностика эндометриоза всегда носит предварительный (эмпирический) характер, поэтому наиболее важные клинические симптомы (тазовые боли, менометроррагии, бесплодие, нарушение функции тазовых органов), указывая на возможность наружного или внутреннего эндометриоза, определяют в первую очередь показания к углубленному обследованию. Клиническая картина эндометриоза крайне разнообразна, набор симптомов и степень их выраженности варьируют, определяя индивидуальный для каждой пациентки вариант течения патологии. Тазовые боли (тянущие боли внизу живота и в области поясницы, как правило, усиливающиеся накануне и во время менструации) характерны как для наружного эндометриоза, так и для аденомиоза (в большей степени для очаговых форм). Жалобы на диспареунию предъявляют до 70% пациенток, страдающих наружным генитальным эндометриозом с преимущественным поражением ретроцервикальной области, крестцово-маточных связок. Этот симптом может быть обусловлен как облитерацией позадиматочного пространства спайками, иммобилизацией нижних отделов кишечника, так и непосредственным поражением нервных волокон эндометриозом. Не всегда наблюдается корреляция между анатомическими характеристиками очага, длительностью процесса и степенью выраженности тазовых болей. Достаточно частое явление - отсутствие болевой симптоматики при эндометриоидных кистах значительных размеров.
В то же время интенсивные тазовые боли часто сопутствуют эндометриозу брюшины малого таза легкой и умеренной степени распространения предположительно за счет нарушения секреции простагландинов и провоспалительных изменений перитонеальной жидкости и брюшины вокруг очага. При определении выраженности болей полагаются на субъективные жалобы пациентки. Однако надо учитывать, что боли - это и психофизиологическая оценка неприятных ощущений, связанных с действительным или потенциальным повреждением тканей, которая во многом зависит от особенностей личности (гипералгезия, невротизм, ипохондрия и истерия). Поэтому сегодня убедительными представляются аргументы в пользу мультидисциплинарного подхода к лечению эндометриоза, сопряженного с тазовыми болями.
Другим симптомом, который связывают с эндометриозом (в отсутствие других видимых причин), является бесплодие, сопутствующее данной патологии в 46-50% случаев. Причинно-следственные связи между этими двумя состояниями не всегда ясны. При отдельных вариантах эндометриоза, характеризующихся серьезными нарушениями анатомических структур в области придатков матки, доказано, что бесплодие становится прямым следствием таких изменений, как спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальными спайками, прямое повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами. Более спорной является роль факторов, предположительно участвующих в развитии эндометриоза или являющихся его следствием: нарушений взаимоотношения уровней секреции гормонов (эстрадиол, прогестерон, ЛГ, ФСГ, пролактин и тестостерон), приводящих к неполноценной овуляции, а также функциональной несостоятельности желтого тела и эндометрия; иммунных сдвигов. Частота наступления беременности после лечения эндометриоза составляет, по данным различных авторов, от 30 до 80%.
=================
Вы читаете тему:
Эндометриоз: современный взгляд на происхождение, диагностический алгоритм и лечебные подходы
1. Понятие об эндометриозе и теории его возникновения.
2. Классификация и особенности диагностики эндометриоза.
3. Лечение эндометриоза.
Пересада О. А. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, сентябрь 2004.