Основным принципом лечения и профилактики атеросклероза и его осложнений является устранение или ослабление действия основных модифицируемых факторов риска: метаболический синдром, артериальная гипертензия, курения, гиподинамии и др.
Немедикаментозное лечение:
- рациональное диетическое питание, направленное на коррекцию нарушений липидного обмена и снижение избыточной массы тела (МТ);
- отказ от курения;
- отказ от злоупотребления алкоголем;
- достаточная физическая активность;
- по возможности, устранение отрицательных психоэмоциональных воздействий.
В таблице 2 приведены уровни липидов плазмы крови и их возможная связь с риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Таблица 2.
Уровень липидов в плазме крови (ммоль/л) и степень риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений
Липиды | Желатель- ный уровень | Погранич- ный уровень | Повышен- ный риск ИБС | Высокий риск ИБС |
Общий холестерин | < 5,2 | 5,2-6,5 | > 6,5 | > 7,8 |
Холестерин ЛНП | < 4,0 | 4,0-5,0 | > 5,0 | > 5,0 |
Холестерин ЛВП | > 1,0 | 0,9-1,0 | < 0,9 | - |
Триглицериды | < 2,0 | 2,0-2,5 | > 2,5 | - |
Соотношение ХС ЛНП/ХС ЛВП | < 3,0 | 3,0-3,5 | 3,5-4,0 | > 4,0 |
По современным представлениям показанием к назначению гиполипидемической терапии служит не только уровень общего холестерина и холестерина ЛНП, но и наличие у больного ИБС других факторов риска.
Основные принципы диетического лечения:
1. Индивидуально подобранное снижение общей энергетической ценности пищевого рациона. Оптимальным является применение гипокалорийных диет с умеренным ограничением суточного калоража до 2000 ккал.
2. Общее количество поступающего с пищей холестерина должно быть менее 300 мг в сутки. Рекомендуется использование «низкожировых» диет - с ограничением содержания жиров до 25-30% от общей энергетической ценности пищи. Более значительное снижение жиров в пищевом рационе показано только больным с высокой гипертриглицеридемией (более 8,5 ммоль/л), а также пациентам с семейной гиперхолестеринемией.
3. Уменьшить потребление насыщенных жирных кислот (ЖК): 7-10% от общей энергетической ценности пищи, т.е. снижение употребления в пищу сливочного и бутербродного масла, говяжьего, бараньего и свиного жира, твердых сортов маргарина способствует увеличению содержания общего холестерина и холестерина ЛНП в крови.
4. Увеличить потребление мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, которых относительно много в арахисовом, оливковом, подсолнечном и кукурузном маслах. Их количество должно быть увеличено до 10-15% от общей калорийности пищи. Полиненасыщенные жирные кислоты (особенно незаменимая линолевая кислота) содержатся в морских продуктах, рыбе, птице, а также в мягких сортах маргарина. Только за счет изменения соотношения различных классов жирных кислот и назначения «низкожировой» диеты удается снизить уровень холестерина на 0,6 ммоль/л, что соответствует снижению риска ИБС на 20-39%.
5. Содержание углеводов - 55-60% общей калорийности питания. Углеводы должны поступать в организм главным образом в составе овощей, зелени, не очень сладких фруктов и ягод, обладающих невысокой энергетической ценностью и большим объемом и обеспечивающих таким образом субъективное насыщение больных. Особое значение имеет введение достаточного количества клетчатки в виде сырых овощей и фруктов (морковь, свекла, капуста), отрубей, бобовых (горох, фасоль).
6. Значительно уменьшить потребление богатых холестерином продуктов (почки, печень, икра, яичный желток, сливочное масло, жирные сорта мяса, твердые жиры и др.).
Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association - AHA) рекомендует использовать две ступени гиполипидемических диет (табл. 3).
Таблица 3.
Две ступени гиполипидемических диет (American Heart Association)
Состав | Диета I ступени | Диета II ступени |
Сложные углеводы (фрукты, овощи) | 55-60%* | 55-60%* |
Жиры | < 30%* | < 30%* |
Холестерин | < 300 мг/сут. | < 300 мг/сут. |
Насыщенные жирные кислоты | 8-10%* | < 7%* |
Полиненасыщенные/насыщенные жирные кислоты | 1,0 | > 1,4 |
Полиненасыщенные/мононенасыщенные/насыщенные жирные кислоты | 1:1:1 | 1:1:0,7 |
Водорастворимая клетчатка | больше 16 г/сут. | больше 16 г/сут. |
* от общей энергетической потребности организма.
При гиполипидемической диете I ступени уровень общего холестерина снижался на 3,0%, а при II ступени - на 6,1%. Однако при сравнительно низком гиполипидемическом эффекте заметно уменьшается количество сердечно-сосудистых осложнений.
Этот эффект можно усилить дополнительным включением α-линоленовой кислоты («средиземноморская» или «Лионская» диета) и ω-3-полиненасыщенных жирных кислот.
В диете с повышенным содержанием α-линоленовой кислоты предусмотрено существенное ограничение говяжьего, бараньего и свиного мяса, которое заменяется мясом домашней птицы. Рекомендуется употребление больших количеств корнеплодов, зелени, фруктов, морской рыбы. Сливочное масло и сливки заменяются оливковым и рапсовым маслом, а также маргарином мягких сортов. Количество пищевого холестерина не превышает при этом 200-220 мг/сут., а общее содержание жиров - не больше 30% от энергетической потребности. Включено большое количество олеиновой (13% суточной калорийности пищи), линолевой (0,8%) и эйкозапентаеновой кислот. Количество пищевых волокон увеличено до 20 г/сут.
При длительном применении «средиземноморской» диеты летальность и сердечно-сосудистая заболеваемость снижалась на 73%. При этом частота кардиальной смерти, нефатального инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности, мозгового инсульта и тромбоэмболии оказалась в 3,1 раза ниже, чем в контрольной группе с аналогичным гиполипидемическим эффектом.
Применение у больных атеросклерозом и ИБС диет с повышенным содержанием ω-3-полиненасыщенных жирных кислот (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), присутствующих в жире морских рыб, снижает коронарную смертность на 30% и внезапную сердечную смерть - на 45%.
Важной стороной действия ω-3-полиненасыщенных жирных кислот является их положительное влияние на эндотелиальную функцию и агрегацию тромбоцитов и снижению риска желудочковых аритмий.
Медикаментозное лечение назначается при отсутствии эффекта от применения гиполипидемических диет. Обязательное условие медикаментозной коррекции гиперлипидемий - это строгое соблюдение описанных выше диетических рекомендаций. Целью медикаментозной гиполипидемической терапии является прежде всего снижение уровня холестерина ЛНП ниже 100 мг/дл, и затем - поддержание уровня триглицеридов в плазме крови меньше 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) и холестерина ЛВП выше 1,15 ммоль/л (40 мг/дл).
В клинической практике используются 4 класса гиполипидемических препаратов:
- статины;
- секвестранты желчных кислот;
- фибраты;
- никотиновая кислота и ее производные.
Статины - это единственный класс гиполипидемических ЛС с доказанной эффективностью в уменьшении смертности, обусловленной ИБС, а также в увеличении продолжительности жизни больных атеросклерозом.
Используются 4 относящихся к группе статинов препарата (табл. 4).
Таблица 4.
Рекомендуемые суточные дозы статинов
Препарат | Суточная доза (мг) | |
Взрослые | Пожилые | |
ловастатин (мевакор) | 10-80 | до 80 |
симвастатин (симвахол) | 5-40 | до 40 |
правастатин (липостат) | 10-40 | 20 |
флювастатин (лескол) | 20-80 | 20 |
Статины назначают однократно вечером во время приема пищи. Начальная доза не превышает 10-20 мг/сут.; каждые 4 недели она увеличивается, пока не достигается желаемый уровень холестерина. При снижении холестерина ЛНП ниже 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) доза снижается. Поддерживающая терапия проводится длительно, годами, при контроле показателей липидного обмена. Длительное применение статинов достоверно снижает смертность от ИБС (на 42%), общую смертность (на 30%), частоту нефатальных коронарных событий (на 34%), риск мозговых инсультов (на 21%) и перемежающейся хромоты (на 38%).
Таким образом, статины являются препаратами первого выбора для лечения больных атеросклерозом с повышенным уровнем общего холестерина и холестерина ЛНП (гиперлипидемия IIа типа).
Фибраты преимущественно снижают уровень триглицеридов и ЛОНП и повышают уровень ЛВП, оказывая незначительное действие на содержание ЛНП. Их применение показано для коррекции гиперлипидемий IIб, III, IV и V типов.
Никотиновая кислота и ее производные обладают комбинированным действием и наряду со снижением уровня триглицеридов, ЛОНП, уменьшают и содержание холестерина ЛНП и общего холестерина в плазме крови.
В настоящее время нарушения липидного, углеводного, пуринового обменов, артериальная гипертензия, выявленные у пациента, определяются как метаболический синдром. Заключение о выявлении метаболического синдрома можно сделать при наличии не менее 3 из представленных в таблице 5 критериев.
Таблица 5.
Критерии, тесты и диагностические уровни метаболического синдрома
Критерий | Тест | Диагностический уровень |
Абдоминальное ожирение | Окружность талии | У мужчин больше 102 см У женщин больше 88 см |
Гипертриглицеридемия | Триглицериды сыворотки | ≥ 1,69 ммоль/л (150 мг/дл) |
Пониженный уровень ЛПВП | ЛПВП сыворотки | У мужчин ниже 1,04 ммоль/л или 40 мг/дл У женщин ниже 1,29 ммоль/л или 50 мг/дл |
Артериальная гипертензия | АД | ≥ 130/85 мм рт. ст. |
Гипергликемия | Уровень глюкозы в сыворотке | ≥ 6,1 ммоль/л (110 мг/дл) |
У 78% мужчин и 64% женщин артериальная гипертензия сочетается с ожирением. Увеличение массы жировой ткани на 10% увеличивает АД на 6/4 мм рт. ст. Фактором риска является абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин ≥ 102 см, у женщин ≥ 88 см). Сочетание артериальной гипертензии и ожирения нарушает толерантность к глюкозе, увеличивает инсулинорезистентность, приводит к сахарному диабету 2-го типа, снижает уровень ЛПВП, ухудшает прогноз сердечно-сосудистых осложнений, увеличивает риск внезапной смерти, общую смертность и риск злокачественных заболеваний.
Определение индекса массы тела (табл. 6):
ИМТ = масса тела (кг) / [рост (м)]2.
Таблица 6.
Значения индекса массы тела
ИМТ, кг/м2 | Значение |
15-19,9 | Недостаточная масса тела |
20-24,9 | Нормальная масса тела |
25-29,9 | Избыточная масса тела |
30-39,9 | Ожирение |
выше 40 | Выраженное ожирение |
Увеличение ИМТ до 29-33 кг/м2 увеличивает риск ИБС в 3 раза. Снижение массы тела у пациентов с ожирением приводит к уменьшению АД и улучшает показатели метаболического синдрома (табл. 7).
Таблица 7.
Взаимосвязь снижения массы тела и показателей АД и липидов крови
Показатель | Снижение массы тела на 1 кг | Снижение массы тела на 5-10 кг |
Общий холестерин, % | -1 | -5 |
ЛПНП, % | -1 | -5 |
ЛПВП, % | +1-2 | +10-15 |
Триглицериды, % | -5-10 | -20-40 |
АД, мм рт. ст. | -1-2 | -5-10 |
Нарушение толерантности к глюкозе - один из критериев метаболического синдрома (глюкоза плазмы крови - 5,6-6,9 ммоль/л; глюкоза плазмы крови через 2 часа после нагрузки глюкозой - 7,8-11,0 ммоль/л). По данным DPP (Diabetes Prevention Program) метформин (850 мг 2 раза/сут.) предотвращает развитие и прогрессирование сахарного диабета 2-го типа на 31%. Препарат наиболее эффективен у пациентов до 50 лет с ИМТ выше 35 и с уровнем глюкозы в плазме крови натощак 6,0-7,0 ммоль/л.
Розиглитазон (Роглит) снижает инсулинорезистентность, улучшает показатели липидного профиля, уменьшает отложения висцерального жира, способствует снижению АД, уменьшает микроальбуминурию и протеинурию, оптимизирует функцию эндотелия и фибринолиз, снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Препарат принимают в суточной дозе 4 мг. При необходимости через 6-8 недель лечения суточную дозу увеличивают до 8 мг.
Больным атеросклерозом показан длительный прием антиагрегантов, способствующих уменьшению агрегации тромбоцитов, вязкости крови и снижению склонности к тромбообразованию. Наибольшее распространение в клинической практике получили: аспирин (ацетилсалициловая кислота), тиклопидин (тиклид), клопидогрель, курантил (дипиридомол). В суточной дозе 75-325 мг аспирин является золотым стандартом длительной антиагрегантной терапии. При непереносимости аспирина или при наличии побочных эффектов от его приема препаратами выбора являются клопидогрель (500 мг/сут.) или курантил (225 мг/сут.). Тиклопидин назначают не более 1-2 месяцев из-за вероятного развития цитопении.
===================
Вы читаете тему: Медицинская реабилитация больных дисциркуляторной энцефалопатией (Крыжановский В. Л. БГМУ. «Медицинская панорама» № 8, июнь 2007)