Кислотно-основное состояние (КОС) отражает метаболизм и поэтому является одним из основных параметров контроля жизнедеятельности организма. Показатели кислотно-основного состояния прямо подтверждают наличие ацидоза. Показатели КОС определяются в крови плода, взятой из предлежащей части, или в околоплодных водах.
Показанием к определению кислотно-основного состояния служит появление патологических кардиотокографических ритмов. Совместное использование кардиотокограммы и определения кислотно-основного состояния периферической крови привело к значительному снижению частоты кесаревых сечений, неонатальной и перинатальной смертности.
Противопоказаниями к применению являются: ВИЧ-инфицирование (инфицирование вирусом иммунодефицита человека), вирусный гепатит В, любая генерализованная инфекция, инфекционное поражение полового тракта, коагулопатии. Технология взятия проб крови из волосистой части головы плода для определения кислотно-основного состояния была разработана и апробирована Saling в 1962 г.
Нормальные значения рН крови волосистой части головы плода составляют от 7,25 до 7,35, парциальное давление углекислого газа (рСО2) - от 40 до 45 мм рт. ст., парциальное давление кислорода (рО2) - от 20 до 25 мм рт. ст. и дефицит буферных оснований (ВЕ) - ± 10 ммоль/л. Уровень рН в пределах 7,20-7,25 характеризует предацидозное состояние, а ниже 7,20 - ацидоз. При рН менее 7,2 должно быть произведено экстренное родоразрешение. При предацидозном состоянии следует повторить исследование в пределах 30 мин и далее принимать решение.
В течение родов значения рН крови плода имеют тенденцию к снижению и самыми низкими становятся во второй фазе родов и у новорожденных сразу после родоразрешения. Однако величина рН крови артерии пуповины новорожденного не должна быть ниже 7,2 - уровня, который определен сегодня для классификации ацидемии плода и новорожденного.
Однако в настоящее время идет дискуссия о необходимости пересмотра критического значения рН крови артерии пуповины при рождении в сторону уменьшения. Большинство новорожденных с рН крови артерии пуповины ниже 7,2 имеют нормальную оценку по шкале Апгар. Более того, 73% новорожденных с рН крови артерии пуповины 7,1 или меньше имеют нормальную оценку по шкале Апгар на 1 и 86% - на 5 минуте. Поэтому некоторые исследователи предлагают считать критическим уровнем рН для определения патологической ацидемии новорожденного значение 7,0. Однако для рН периферической крови плода критическим значением остается 7,2.
При интерпретации значения рН важно помнить, что связь между рН и концентрацией ионов водорода логарифмическая, а не линейная. Снижение на 0,1 единицы рН от 7,3 до 7,2 соответствует увеличению концентрации ионов водорода на 13 ммоль/л, но падение рН от 7,0 до 6,9 означает двукратное увеличение - на 26 ммоль/л.
Методы длительного мониторирования показателей кислотно-основного состояния (рН, pO2, pCO2) вследствие необходимости использования дорогих электродов в клинической практике не применяются.
Однако, несмотря на кажущуюся абсолютную гарантию возможности дифференциации патологического и нормального состояния плода по результатам определения рН крови плода, чувствительность метода составляет, по данным разных авторов, от 46-88%, специфичность 60-92,6%. То есть в практической деятельности встречаются случаи рождения здоровых детей при патологических значениях кислотно-основного состояния и больных - при нормальных показателях. Низкую оценку по шкале Апгар могут иметь 10-30% новорожденных с рН в пределах 7,25-7,35 до родоразрешения. Эти случаи обычно связывают с депрессией от медикаментов и анестезии, назначенной матери, инфекцией, гипервентиляцией матери, обструкцией воздухопроводящих путей новорожденного, недоношенностью, врожденной патологией или асфиксией, начавшейся после взятия проб крови на рН.
Количество ложноположительных и отрицательных результатов существенно уменьшается при совместном определении с рН и ВЕ или молочной кислоты. Существенными недостатками метода являются инвазивность, травматичность, ограниченные возможности по многократному применению, а также технические сложности выполнения. Вследствие их (попадание пузырьков воздуха, образование сгустков в пробе, недостаточный объем взятого материала) около 20% попыток определения кислотно-основного состояния в периферической крови плода и до 25% попыток взятия крови артерии пуповины у новорожденного оказываются неудачными.
В совокупности это вызывает сомнения в информативности и ограничивает применение метода в клинической практике даже в высокоразвитых странах. Он в основном применяется для научных целей.
Определение концентрации молочной кислоты в периферической крови. В условиях достаточного обеспечения тканей кислородом основной энергетический субстрат, глюкоза, распадается до углекислого газа и воды. При гипоксии процесс окисления идет только до молочной кислоты. Последняя накапливается и приводит к закислению среды, т. е. развитию метаболического ацидоза.
Ацидоз является причиной нарушения функции клеток, повреждения тканей и функции органов. Токсический эффект молочной кислоты на головной мозг приводит к его отеку и некрозу. Поэтому уровень концентрации молочной кислоты является важным показателем характера метаболизма и объективным диагностическим тестом состояния плода. Молочная кислота является маркером метаболического, но не респираторного ацидоза. Высокая концентрация лактата и гипоксия часто сопутствуют друг другу, но сочетаются не всегда. Например, уровень молочной кислоты может возрастать на фоне применения бета-миметиков или при внутривенных введениях глюкозы, когда ее концентрация в крови достигает 8,3 ммоль/л.
В ответ на гипоксию рН снижается, а концентрация молочной кислоты повышается. Но если это были преходящие эпизоды гипоксии, то рН каждый раз может восстанавливаться до нормального уровня даже в течение нескольких минут. А уровень молочной кислоты с каждым эпизодом гипоксии нарастает и остается повышенным часами. Поэтому во время родов концентрация лактата может быть высокой вследствие перенесенной в анте- или интранатальном периоде эпизодов гипоксии, при ее отсутствии в данный момент и нормальном рН крови. С другой стороны, уровень молочной кислоты в подкожных тканях повышается раньше, чем там снижается рН, т. е. уровень лактата оказывается более чувствительным признаком гипоксии, чем рН. Эти особенности отношений рассматриваемых показателей надо учитывать при интерпретации полученных результатов.
Забор крови для определения концентрации молочной кислоты осуществляется по методике Салинга, но для анализа на современных анализаторах требуется в 7-10 раз меньше крови (5 нл), чем для определения кислотно-основного состояния (35-50 нл). Это уменьшает количество технических ошибок при заборе материала. Анализ должен быть выполнен в течение 10 мин после взятия пробы. В противном случае результат исследования будет существенно завышен, так как концентрация лактата в пробе нарастает прямо пропорционально времени, прошедшему после забора.
Нормальными значениями считается концентрация молочной кислоты менее 4,2 ммоль/л, что ассоциируют с рН периферической крови плода более 7,25. Предацидозный уровень рН от 7,2 до 7,25 коррелирует с концентрацией молочной кислоты от 4,2 до 4,8 ммоль/л. Критическим уровнем концентрации молочной кислоты для определения развития ацидемии плода, который является показанием к вмешательству в течение родов, считается 4,8 ммоль/л и более. Чувствительность метода составляет от 47-66%, и специфичность метода 67-76% для оценки состояния новорожденного по шкале Апгар на 1 и 5 минуте.
Метод получил признание в практическом акушерстве из-за большей информативности в прогнозировании тяжелых форм заболеваемости новорожденных, более быстрого получения результата, более простой техники выполнения, а значит и меньшего количества неудачных попыток выполнения исследования.
Пульсовая оксиметрия плода в родах оценивает сатурацию кислорода: отношение концентрации оксигемоглобина к общему гемоглобину, способному к транспорту кислорода. Метод основан на свойстве оксигемоглобина и гемоглобина поглощать разные длины волн красной части спектра. Оксигемоглобин адсорбирует 920-890 нм, дезоксигемоглобин - 660-735 нм.
В техническом отношении задача была решена следующим образом. Светодиоды и фотодетекторы разместили по разные стороны объекта (мочка уха, палец), в котором проводили измерение. Первые излучали волны необходимой длины, а вторые измеряли величину их поглощения при прохождении через исследуемую ткань.
Впервые метод был применен в 1975 г. и в течение 1980-х гг. вошел в практику в анестезиологии и реанимации. Но в акушерстве метод стал применяться только с начала 1990-х, когда был разработан способ измерения адсорбции гемоглобином не проходящего (на предлежащей части это условие методики невозможно осуществить), а отраженного от тканей света. В этом случае светоиспускающие и световоспринимающие элементы можно расположить с одной стороны поверхности и соответствующий прибор можно разместить на предлежащей части плода.
Для измерения сатурации в настоящее время используются датчики, которые прикрепляются к височной области, щеке или лбу плода за счет эффекта вакуума, примерно 100 миллибар. Они имеют наружный диаметр 21 мм и устанавливаются во время влагалищного исследования, при раскрытии шейки матки на 2-3 см и отсутствующем плодном пузыре. Данные о сатурации в непрерывном режиме отображаются на дисплее прибора и записываются на той же бумажной ленте, на которой регистрируется кардиотокограмма плода (топографическая панель).
Показанием к применению пульсовой оксиметрии служат легкие и умеренно выраженные патологические признаки на кардиотокограмме. Противопоказаниями к применению метода являются предлежание плаценты, внутриматочная инфекция, ВИЧ, гепатит В и герпес-инфицирование.
На точность измерения оказывают влияние густота волос, отек кожных покровов головы, а также шевеления головки. Присутствие мекония в околоплодных водах не влияет на точность данных. Кроме того, нестабильные результаты наблюдаются при низком абсолютном уровне сатурации кислорода, а также во втором периоде родов.
В настоящее время продолжаются исследования в области интерпретации получаемых данных. Но уже установлено, что при сатурации кислорода в артериальной крови плода выше 30% ацидемия обычно не развивается. Специфичность метода при этом критерии составляет 87-94%, а чувствительность - 40-43%.
На развитие и прогрессирование ацидемии оказывает влияние два фактора: длительность эпизодов, когда сатурация кислорода оказывается ниже критического уровня, и частота их возникновения. Уровень сатурации кислорода в пределах 35-65% считается удовлетворительным. Метаболический ацидоз не развивается, пока сатурация кислорода не падает ниже 30% минимум в течение 10-15 мин. Есть данные, что значение имеет учет частоты появления эпизодов снижения сатурации кислорода менее 30%. Так, превышение количества таких эпизодов более 10 в течение последних 2 ч до родоразрешения приводит к развитию дистресса плода в 70% наблюдений.
Однако не все исследователи высоко оценивают целесообразность пульсовой оксиметрии для наблюдения за плодом. Применение пульсовой оксиметрии не привело к снижению общей частоты операций кесарева сечения. Периодически в печати появляются сообщения, что определение сатурации кислорода так же, как и определение парциального давления кислорода в крови предлежащей части плода, имеет невысокую диагностическую значимость в выявлении дистресса плода - информативность их соответственно составляет 53 и 49%.
Анализ формы зубца T на записи ЭКГ плода. Возможности плода и новорожденного противостоять гипоксии в значительной степени зависят от концентрации миокардиального гликогена. При острой гипоксии, сопровождающейся выбросом адреналина, активацией миокардиальных бета-рецепторов и гликогенолизом, на ЭКГ увеличивается зубец Т. Но тогда, когда миокард не в состоянии адекватно ответить на возникновение стрессовой ситуации, в том числе и при острой гипоксии, наблюдается инверсия и/или появление второй фазы зубца Т. Поэтому анализ формы зубца Т и всего сегмента ST на ЭКГ может дать информацию по состоянию плода. В качестве количественного критерия нормы и патологии взято отношения амплитуды зубцов Т и QRS (T/QRS), а также форма зубца.
В настоящее время опция определения показателя T/QRS и формы зубца применена в кардиомониторе «STAN S21» (Швеция). Электрокардиограмма плода регистрируется внутренним методом с помощью стандартной методики с использованием скальп-электрода (головка плода) и индифферентного электрода, накладываемого на бедро матери.
На основании визуального анализа кардиотокограмм анализируемые записи разделяют на претерминальные, патологические, сомнительные и нормальные. При претерминальных кардиотокограммах выполняется срочное родоразрешение вне зависимости от результатов анализа ST сегмента, а при нормальных - роды ведутся через естественные родовые пути.
При патологических записях наличие дистресса плода подтверждается, когда:
- появляется бифазный сегмент ST на протяжении более 2 мин;
- отмечается увеличение T/QRS более 0,05 над базальным уровнем длительностью более 10 мин;
- отношение увеличивается более 0,1 на любом отрезке 10-минутной записи.
При сомнительной кардиотокограмме наличие дистресса плода подтверждается, когда:
- бифазный сегмент ST регистрируется более 5 мин;
- T/QRS более 0,1 над базальным уровнем отмечается более 10 мин;
- отношение T/QRS более 0,15 встречается как эпизод, т. е. продолжается менее 10 мин.
Проведенные рандомизированные контролируемые исследования показали, что использование данной методики позволило снизить частоту оперативного родоразрешения на 46% (с 9,2 до 6,8%), уменьшить встречаемость метаболического ацидоза и низкой оценки по шкале Апгар на первой минуте с 1,5 до 0,7%.
В то же время имеются и данные, указывающие на низкую чувствительность (43%) и прогностическую ценность положительного результата теста (8%) при специфичности метода - 74%. Эти результаты связывают с низким качеством регистрации ЭКГ плода.
Таким образом, несмотря на наличие большого количества методов диагностики проблема точности диагностики состояния плода полностью не решена и требует продолжения исследований.
_____________________________
Вы читаете тему: Методы оценки состояния плода (Зеленко Е. Н. БелМАПО. "Медицинская панорама" № 4, апрель 2006)
- Оценка состояния плода в антенатальный период.
- Допплерометрия.
- Кардиотокография и оценка состояния плода в интранатальный период.
- Определение КОС периферической крови плода.