Хотя относительно идеальной профилактики ВТЭ во время беременности в ряде случаев существуют противоречивые мнения, практически ни у кого не вызывает сомнений необходимость послеродовой антитромботической профилактики (минимум 6 недель) у рожениц и родильниц с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Одним из основных условий для успешной тромбопрофилактики без нежелательных побочных эффектов является, конечно, знание фармакокинетики использующихся антитромботических препаратов, а также максимально бережное, малотравматичное родоразрешение.
Чтобы выбрать наиболее эффективный и безопасный метод антитромботической профилактики или терапии, следует учитывать различные группы риска:
Группа высокого риска
Генетическая тромбофилия
• дефицит антитромбина III
• дефицит протеина С
• дефицит протеина S
• АРС-К/ фактор V-Leiden
Антифосфолипидный синдром (наряду с гепарином назначают низкие дозы аспирина - 50-80 мг в сутки)
• волчаночный антикоагулянт и/или
• высокие титры антифосфолипидных антител
Рецидивирующие тромбозы в анамнезе
Тромбоэмболические осложнения в течение настоящей беременности.
Пациентки этой группы будут вступать в роды, получая антипартальную профилактику в том или ином виде: она должна продолжаться в родах и /или при оперативном родоразрешении в следующих дозах:
• нефракционированный гепарин (НГ) 10 000 тыс. ЕД в сутки подкожно (2 раза в день)
• НМГ:
а) фраксипарин 150 ICU/кг (0.3 мл) 1 раз в сутки подкожно
б) фрагмин 5000 ЕД ежедневно.
Антикоагулянтную терапию необходимо продолжать 6 недель послеродового периода.
Терапия в родах не является абсолютным противопоказанием для регионарной анестезии. Введение эпидурального катетера или спинального анестетика должно проводиться не менее чем 4-6 часов спустя после очередной подкожной инъекции.
Лабораторные тесты: АЧТВ, ПИ, ТВ - все показатели времени коагуляции должны быть в пределах нормы. Анализ на анти Ха-активность гепарина должен быть менее 0,2 МЕ/мл в течение последующих родам / операции кесарева сечения 2-х недель, если нет возможности провести этот тест ургентно.
К группе высокого риска также относятся:
а) беременные с ИКС.
Профилактика тромбоэмболических осложнений у них осуществляется введением НГ подкожно каждые 12 часов в дозе, пролонгирующей АЧТВ через 6 часов после инъекции в 2 раза (терапевтический режим) в течение всего антепартального периода. Как альтернатива возможно применение варфарина (INR 2,5-3,0) во II триместре до середины III триместра с последующим переходом вновь на гепарин. Наряду с гепарином применяется аспирин в низких дозах (80-100 мг/сутки). Возможна профилактика НМГ фраксипарином в дозе 250 ICU/кг 1 раз в сутки подкожно в течение всей беременности. В послеродовом периоде в течение 1-й недели гепарин/НМГ заменяется варфарином.
б) беременные с острым тромбозом или ТЭЛА в течение настоящей беременности должны получать НГ в полной дозе внутривенно в течение 5-10 дней с последующим переходом на подкожные инъекции (с удлинением АЧТВ через 6 часов после введения препарата в 1,5 раза) вплоть до родов.
Предпочтительно применение НМГ. В послеродовом периоде назначается варфарин в течение 6 недель.
----------------------
Вы читаете тему:
Основная стратегия ведения беременности, родов и послеродового/послеоперационного периода у беременных с риском тромбоэмболических осложнений
- Профилактика тромбоэмболий в группах высокого риска
- Профилактика тромбоэмболий в группах низкого и дополнительного риска
Макацария А. Д., Бицадзе В. О.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.
Печатается по изд. "Тромбофилические состояния в акушерской практике". М.: РУССО, 2001.