Вариабельность кардиотокограмм (изменчивость базального ритма) в той или иной мере всегда учитывалась при оценке состояния плода. Еще в 1969 г. Е.Н. Hon выделил кратковременную (колебания ритма от одного сердечного удара до другого) и долговременную вариабельность. В настоящее время первая определена как мгновенные, а вторая как медленные осцилляции.
Мгновенные осцилляции, располагаясь рядом, образуют на кардиотахограмме поднимающиеся или опускающиеся отрезки. Геометрические фигуры из этих отрезков в виде остроконечных углов с гладкими ветвями и будут графическим отображением медленных осцилляции. Последние характеризуются амплитудой, длительностью и частотой. Амплитуда каждой из осцилляции определяется разницей между их минимальными и максимальными значениями, соответствующими их вершинам. Длительность осцилляции складывается из суммы всех временных интервалов между всеми ударами сердца, образующих осцилляцию, и соответствует промежутку времени между двумя минимальными значениями мгновенных осцилляции (графически между углами, открытыми вверх с вершинами внизу). Частота медленных осцилляции определяется их количеством на 1-минутном интервале времени.
Акцелерации и децелерации также характеризуют изменчивость кардиотахограммы, но в понятие вариабельности базального ритма они обычно не входят, так как образуют самостоятельный класс кардиотахографических показателей.
В предшествующие годы внимание исследователей к вариабельности как к комплексу значимых диагностических признаков было явно недостаточным. В частности, ее параметры даже не были заложены в оценочные критерии окситоцинового и нестрессового тестов. Авторы, которые искали варианты их учета, все равно отдавали предпочтение наличию акцелерации при выполнении нестрессового теста или децелерации при использовании стрессовых методик.
Тем не менее, такие элементы вариабельности, как ширина записи, частота медленных осцилляции входили в шкалы балльной оценки. Но определенные трудности в количественном учете на протяжении всей записи амплитуды и частоты медленных осцилляции при ручной обработке существенно снижали воспроизводимость выполненных расчетов и, соответственно, доверие к ним. По этой причине некоторые авторы вообще не включали показатели вариабельности ритма в свои системы и шкалы оценок.
Однако кроме проблемы точного определения вариабельности с помощью приборов первых поколений большое значение имел другой фактор. Он был связан с тем, что в тот период искали патогномоничные признаки гипоксии плода, и поэтому их значимость выявлялась при измерении рН в крови предлежащей части. А этот показатель при изолированном снижении вариабельности, как правило, был нормальным, поскольку ее изменения начинались до развития ацидоза.
Следует отметить, что информативность вариабельности при определении состояния плода была оценена рядом исследователей еще в середине 70-х гг. Так, в 1976 г. F. Rochard et al. сообщили, что только у половины погибших плодов были записаны поздние децелерации, но у всех имело место снижение вариабельности. При этом метод количественного учета вариабельности по разнице длительности временных интервалов между ударами сердца был предложен в 1973 г., но до середины 80-х гг. в клинической практике превалировала визуальная оценка вариабельности кардиотокограмм.
Тогда же были выявлены сердечные ритмы, графический вид которых был настолько специфичен, что они получили собственные названия. Например, немой (силентный, тихий), синусоидальный, сальтаторный (скачущий), ундулирующий. Эти названия стали общепринятыми для акушеров-гинекологов всего мира, а обнаружение указанных ритмов определяло вполне конкретные действия. Однако эти ритмы не исчерпывали многообразия встречающихся кардиотахограмм и возможных перинатальных исходов, поэтому объективная реальность требовала расширения диагностической базы.
Основная трудность, которая стояла на пути идентификации новых образцов вариабельности сердцебиений, заключалась в выделении сугубо индивидуальных черт кардиотахограммы в бесконечном их многообразии, а также в формализации кардиотахографических признаков нарастающего дистресса плода.
Исследования вариабельности базального ритма, проводимые нами на протяжении многих лет, показали, что наиболее общими признаками нарастания дистресса плода являются: наличие на кардиотахограмме периодических изменений, стремящихся к правильной геометрической форме, и минимизация их пространственных размеров. Строгое доказательство данного вывода предполагает использование сложного математического аппарата, но его предварительная проверка была выполнена на материале 10 записей сердцебиений плодов, сделанных за 3 и менее суток до антенатальной гибели (основная группа), а также 7 записей у плодов, родившихся в удовлетворительном состоянии и не имевших признаков нарушения адаптации з раннем неонатальном периоде (контрольная группа).
Были измерены амплитуды всех осцилляции каждой 4-й мин записи и рассчитаны их средние амплитуды. На линию базального ритма каждой кардиотахограммы наложена графическая полоса шириной, соответствующей рассчитанной средней амплитуде. Эта полоса закрыла часть медленных осцилляции, а часть осталась открытой. Незакрытых осцилляции должно быть столько же, сколько и закрытых. Но при единообразии их размеров отношение амплитуды максимально выходящей за пределы графической полосы части осцилляции к ширине полосы должно быть существенно меньше, чем при его отсутствии. И действительно, данное отношение в основной группе было 1,0 ± 0,3 (от 0,4 до 1,6); в контрольной - 2,8 ± 0,9 (от 1,8 до 4,1); различия были достоверны (р < 0,01). Это предварительные данные, но они указывают на значимость вариабельности базального ритма в диагностике дистресса плода.
=================
Вы читаете тему:
Эволюция подходов к кардиотокографической оценке состояния плода.
1. Эволюция кардиотокографии, окситоциновый и нестрессовый тест.
2. Оценка состояния плода по изменчивости базального ритма.
3. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма плода.
4. Общие правила проведения кардиотокографического исследования и перспективы анализа КТГ.
Зеленко Е. Н., Воскресенский С. Л., Кириленко В. П., Дубровина О. В. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003.