Одной из основных задач акушерства является получение здорового потомства. Это достигается своевременным выявлением изменений состояния плода и выбором оптимальной акушерской тактики. В настоящем сообщении сделан обзор применяемых сегодня методов диагностики состояния плода.
Оценка состояния плода в антенатальный период
Разные патологические факторы могут отразиться на состоянии плода. В настоящее время принято разделять беременных на группы низкого и высокого риска в зависимости от степени вероятности развития патологии плода. В группах высокого риска вероятность патологического исхода для плода выше, чем вообще в популяции. В отношении беременных из разных групп риска применяются разные схемы и используются разные методы наблюдения за состоянием плода. Но надо помнить, большинство мертворождений оказывается в группе низкого риска, что объясняется наличием неустановленных факторов риска, приводящих к неправильному ведению беременности у этих женщин.
К группе высокого риска относятся беременные с наличием экстрагенитальных заболеваний:
- артериальная гипертензия, заболевания сосудов, антифосфолипидный синдром (прежде всего вызывают патологию маточно-плацентарных сосудов);
- заболевания щитовидной железы;
- диабет (возможны метаболические нарушения у плода с дополнительным риском патологии маточно-плацентарных сосудов);
- а также с осложнениями течения беременности (изоиммунизация - гемолитическая анемия плода, многоплодная беременность, переношенная беременность и др.) или с появлением клинических признаков неблагополучия плода (снижение двигательной активности плода, клинические признаки снижения роста плода).
В данных случаях применяются дополнительные методы оценки состояния плода.
Основными рутинными методами наблюдения за состоянием плода у беременных из группы низкого риска являются:
- мониторинг движений плода;
- измерение высоты стояния дна матки;
- аускультация сердечного ритма плода, т. е. оценка сердечного ритма плода (СРП) приборами на основе эффекта Доплера.
Хотя УЗИ-биометрия плода (в 9-11, 16-20 и 24-26 недель беременности), допплерометрия скорости кровотока в артерии пуповины (т. е. оценка скорости кровотока в пупочной артерии плода) используются как скрининг беременных, однако целесообразность их применения в группе низкого риска ставится некоторыми исследователями под сомнение.
Дополнительными методами оценки состояния плода в группе высокого риска являются:
- измерение объема амниотической жидкости;
- биофизический профиль плода;
- кардиотокограмма (КТГ);
- оценка скорости кровотока в других сосудах плода (средней церебральной артерии).
Целями оценки состояния плода во время беременности являются:
- профилактика гибели плода;
- профилактика или минимизация перинатальной заболеваемости путем оптимизации времени родоразрешения;
- подтверждение удовлетворительного состояния плода, предотвращение ненужных вмешательств, особенно досрочного родоразрешения при беременности высокого риска.
Соответственно целям основными направлениями исследований являются установление информативности теста в предсказании и улучшении исхода беременности для плода, но надо заметить, что до последнего времени большинство исследований проводится без учета патофизиологического состояния плода.
Мониторинг движений плода. Исследование подсчета движений плода в группе беременных низкого риска показывает, что снижение движений плода связано с увеличением вероятности мертворождения. Однако использование данного метода не внесло изменений в перинатальный исход. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что данный метод наблюдения позволил прогнозировать мертворождение, но не предотвращать его.
Измерение высоты стояния дна матки позволяет прогнозировать рождение плодов с малой массой к сроку гестации, чувствительность метода составляет от 27 до 48 %, специфичность - 88%, информативность метода может быть повышена повторными проведениями исследования, но метод так же не приводит к улучшению перинатального исхода.
Аускультация - прослушивание сердцебиения плода при помощи акушерского стетоскопа. О состоянии плода судят по уровню частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и их ритмичности, звучности сердечных тонов. Этот метод широко используется и в настоящее время, хотя имеет ряд недостатков: субъективность (зависит от степени квалификации врача и состояния его слухового аппарата), невозможность проведения последовательного продолжительного наблюдения, поскольку с увеличением длительности аускультации увеличивается число ошибок подсчета ЧСС, затруднения в прослушивании у тучных и беспокойных женщин. Исследований по изучению возможностей антенатальной аускультации по оценке состояния плода и влиянию на исход для плода не проводилось, хотя метод широко используется в практическом акушерстве.
Исследование сердечного ритма плода детектором на основе эффекта Допплера. Детектор, основанный на применении эффекта Допплера, позволяет прослушать частоту сердцебиений плода при любых обстоятельствах. Для определения конечного результата - количество сердцебиений в минуту отражается на экране прибора - требуется меньше времени, звуковой сигнал сердечного ритма плода и результат на экране видят и слышат беременная и весь присутствующий персонал, что повышает объективность метода. Акушерский стетоскоп имеет свои преимущества: большая доступность, независимость от наличия источников питания (батареек), дешевизна. Исследований по изучению возможностей данного метода по оценке состояния плода и влиянию на исход для плода так же не проводилось.
УЗИ-биометрия - установление размеров плода при ультразвуковом исследовании. В I триместре беременности измеряют копчико-теменной размер, во II и III триместрах беременности развитие плода оценивают по измерению бипариетального размера головки, длины окружности головки и живота, среднего диаметра грудной клетки и живота, а также длины бедра. В течение беременности прогрессивно увеличиваются все показатели.
УЗИ-биометрия - самый точный метод диагностики в прогнозировании задержки роста плода. Диагноз основывается на сопоставлении полученных при исследовании данных биометрии с нормативными показателями данного срока беременности. Различают также симметричную и ассиметричную формы задержки роста плода (по соответствию размеров головки размерам живота), с симметричной формой связывают более раннее начало и более тяжелое течение патологии.
Для прогнозирования исхода большее значение имеет степень задержки развития плода. При I степени отмечается отставание параметров биометрии на 2 недели, при II степени - на 3-4 недели, при III степени отмечается уменьшение размеров более чем на 4 недели беременности. В западных странах при проведении скрининг-исследования в группе низкого риска как правило измеряют один размер - окружность живота, считая его наиболее информативным, исходя из того, что на него влияет размер печени, в которой накапливаются основные энергетические запасы плода (в виде гликогена).
В группе высокого риска УЗИ-биометрия может проводиться ежемесячно, а в случае задержки роста плода - раз в 2 недели. Более частое проведение не имеет смысла, поскольку изменения в росте плода менее чем за 2 недели могут быть погрешностью УЗИ-измерения.
Несмотря на точность прогнозирования задержки развития плода, нет доказательств, что использование УЗИ-биометрии в группах низкого и высокого риска дает улучшение в перинатальном исходе.
Объем амниотической жидкости. Уменьшение объема амниотической жидкости, установленное путем расчета амниотического индекса, связывают с возрастанием риска низкой оценки по шкале Апгар (на пятой минуте) и перинатальной смертности. Амниотический индекс определяется при УЗИ-исследовании как сумма вертикальных размеров наибольших карманов околоплодных вод в каждом из 4 квадрантов матки. Эти квадранты получаются в результате ее деления двумя взаимно перпендикулярными линиями. Горизонтальная линия делит матку на верхнюю и нижнюю части, а вертикальная - на правую и левую половины.
Измерения производятся при продольном положении датчика, размеры в каждом квадранте суммируются. Амниотический индекс прогрессивно возрастает от 12 до 26 недель гестации, когда его средние значения равны 5 и 16 см. После 26 недель он постепенно уменьшается до 14 см. Нижней границей нормы считается 5 см. Исследований по влиянию результатов данного теста на ведение беременных высокого риска и перинатальный исход нет.
Биофизический профиль плода (БПП) - форматированная шкала биофизической активности плода и факторов его обитания. Биофизический профиль плода включает оценку следующих параметров: движения туловищем, конечностями, дыхательные движения плода, тонус, а также объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты (УЗИ-исследование) и миокардиальный рефлекс (нестрессовый тест кардиотокограммы). Биофизический профиль плода имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата теста. При удовлетворительной оценке биофизического профиля плода вероятность смерти плода очень мала. Однако использование биофизического профиля плода при введении беременных высокого риска не дает улучшения исхода для плода.
_____________________________
Вы читаете тему: Методы оценки состояния плода (Зеленко Е. Н. БелМАПО. "Медицинская панорама" № 4, апрель 2006)
- Оценка состояния плода в антенатальный период.
- Допплерометрия.
- Кардиотокография и оценка состояния плода в интранатальный период.
- Определение КОС периферической крови плода.