Диагностика лекарственной аллергии на пациенте с помощью проведения провокационных тестов (кожных, подъязычной и аппликационной проб), с одной стороны, несет потенциальную опасность для здоровья, а с другой — информативность и диагностическая значимость этих тестов не абсолютны. Поэтому требуется взвешенный подход к выполнению проб с медикаментами на больном с учетом показаний. Подготовленный медицинский персонал проводит тесты на коже или слизистых больного, имеющих мощную иммунологическую защиту (Т- и В-лимфоциты, макрофаги, множество тучных клеток).
Для проведения проб с медикаментами необходимо обеспечить следующие условия:
- не проводить пробы с лекарствами, на которые по анамнезу были реакции;
- выполнять пробы должен обученный персонал; ответственным за правильность выполнения и оценки теста является лечащий врач;
- обязательно наличие противошокового набора;
- антигистаминные препараты должны быть отменены за 2-3 дня до тестирования;
- допускается проведение кожных проб на фоне приема глюкокортикостероидов в суточной дозе, не превышающей 10 мг преднизолона. Если доза гормонов выше, пробы можно проводить через 2 месяца после отмены препарата или снижения дозы.
Противопоказаниями к постановке кожных проб являются:
- декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания;
- декомпенсированные заболевания почек, крови, гепатобилиарной системы;
- острая фаза аллергического заболевания;
- беременность, кормление ребенка и первые 2-3 дня менструального цикла;
- тиреотоксикоз.
Многие медикаменты способны вызывать ирритативную реакцию кожи, особенно при внутрикожном введении. Кроме того, далеко не все медикаменты способны вызывать сенсибилизацию немедленного типа, которая выявляется при кожном тестировании. Для проведения кожных тестов медикаменты берут в следующих концентрациях:
- бензилпенициллин — 100 ЕД/мл (в физиологическом растворе),
- другие антибиотики — 1000 ЕД/мл или 1 мг/мл,
- прокаин (новокаин) — 0,25% раствор,
- белковые препараты — 1:10 в физиологическом растворе хлорида натрия.
Проба уколом (прик-тест) позволяет тестировать растворы для парентерального введения у пациентов с тяжелыми реакциями в анамнезе. Для этого кожу предплечья предварительно протирают спиртом, а затем последовательно на расстоянии 2,5-5 см наносят растворы лекарственных препаратов, 0,01% гистамина и тест-контрольной жидкости. Специальным скарификатором повреждают кожу уколом сквозь капли тестируемых растворов (глубина до 1 мм). Результат тестирования оценивают через 20-30 минут. Критериями положительной пробы (от + до ++++) являются: гиперемия, зуд, отек в местах введения лекарственного препарата при положительном (таком же) ответе на гистамин и отрицательном ответе на контрольную жидкость. В случае отрицательного ответа на гистамин пробу расценивают как ложноотрицательную (недостоверна); если же гиперемия, зуд и отек появились в месте нанесения тест-контрольного раствора, пробу расценивают как ложноположительную (недостоверна).
Скарификационную пробу проводят и оценивают аналогично прик-тестам с той лишь разницей, что наносят не уколы (до 1 мм), а поверхностные бескровные царапины длиной около 5 мм.
Основным показанием для проведения внутрикожных проб являются отрицательные результаты прик- и (или) скарификационных тестов. Первые этапы исследования (с гистамином и тест-контрольной жидкостью) проводят аналогично прик-тестам, а вот испытуемый лекарственный препарат вводят внутрикожно. Объем вводимого раствора должен составлять не более 0,02 мл (или папула на коже не более 2 мм). Внутрикожные пробы позволяют выявлять немедленные реакции (I тип) — через 20 минут, отсроченные (II и III типы) — через 3-4 часа и замедленные (IV тип) — через 24-48 часов.
Подъязычная проба показана для диагностики лекарственной аллергии, особенно в случае таблетированных форм лекарств. Для проведения теста используют 1/4 часть разовой дозы препарата, которую помещают в подъязычную область и держат там 10-15 минут, не проглатывая, предварительно необходимо осмотреть слизистую полости рта, мягкого неба и зева, и измерить артериальное давление и частоту пульса.
Критерии положительной реакции:
- местная реакция при повторном осмотре полости рта и зева:
- гиперемия,
- зуд,
- отек слизистой полости рта, мягкого неба или губ;
- общая реакция:
- снижение артериального давления более чем на 20 мм рт. ст.;
- учащение пульса более чем на 15 ударов в минуту;
- кожные проявления (зуд, крапивница, гиперемия);
- бронхоспазм;
- ринит, конъюнктивит.
В случае выраженных аллергических проявлений рекомендуется прополоскать несколько раз водой полость рта, принять внутрь или парентерально антигистаминный препарат, при выраженной гипотонии — подкожно 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина.
________________
Вы читаете тему:
Современные представления о лекарственной аллергии (Артишевский С. Н., Барановская Т. В., Борушко А. И. Белорусская медицинская академия последипломного образования. «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009)