Лечение
Лечение остеопороза должно быть длительным, в подавляющем большинстве случаев пожизненным.
Диета
Умеренное ограничение поступления с пищей белка и фосфора (не следует злоупотреблять мясом, рыбой, зернобобовыми), а также алкогольных напитков. Обеспечение достаточного поступления кальция с пищей (табл. 1).
Таблица 1.
Содержание кальция (мг) на 100 г некоторых пищевых продуктов
| Продукт | Кальций, мг | Продукт | Кальций, мг |
| Молоко (любое) | 120 | Рис (отварной) | 230 |
| Мороженое | 100 | Соя, бобы | 257 |
| Простой йогурт | 200 | Орехи | 30-250 |
| Фруктовый йогурт | 136 | Халва | 670 |
| Творог | 80 | Семена подсолнечника | 100 |
| Твердый сыр (Чеддер, Эддам) | 750 | Сардины в масле (с костями) | 500 |
| Мягкий сыр | 260 | Оливки | 77 |
| Яйцо (среднее) | 55 | Хлеб белый | 170 |
| Апельсин (средний) | 70 | Хлеб черный | 100 |
| Белый шоколад | 280 | Петрушка | 245 |
| Молочный шоколад | 220 | Шпинат | 125 |
Адекватная физическая активность
Физические упражнения с преобладанием статических нагрузок и изометрических напряжений мышц спины (например, плавание) (уровень доказательности А). Необходимо избегать падений.
Симптоматическая терапия:
- обезболивание (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, мышечные миорелаксанты — тизанидин, толперизон);
- ортезы (корсеты; показания: боль в спине и компрессионные переломы тел позвонков);
- лечебная физкультура (нагрузку увеличивать постепенно, при сильных болях начинать с дыхательной гимнастики);
- массаж (можно проводить через 4-6 месяцев после медикаментозного лечения остеопороза).
Патогенетическая терапия
По современным представлениям, которые основаны на принципах доказательной медицины, основным критерием эффективности лекарственных средств при лечении и профилактике остеопороза признается снижение частоты новых переломов костей (А).
С этих позиций доказана эффективность следующих лекарственных средств:
- эстрогены (заместительная гормональная терапия);
- селективные модуляторы эстрогенных рецепторов;
- фрагменты и аналоги синтетического паратиреоидного гормона;
- стронция ранелат;
- кальцитонин;
- бифосфонаты;
- соли кальция и нативный витамин D.
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Эффективность заместительной гормональной терапии повышается при присоединении лекарственных средств кальция (800-1200 мг) и витамина D (400-800 МЕ) (уровень доказательности В). Заместительная гормональная терапия эффективна в профилактике и недостаточна в лечении остеопороза (В). Риск рака молочной железы на фоне комбинированной заместительной гормональной терапии достоверно не повышается в течение 5 лет приема (В). Назначение заместительной гормональной терапии женщинам в возрасте 60 лет и старше (длительность постменопаузы более 10 лет) нецелесообразно (А).
Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов. Химические соединения негормональной природы. В костной ткани — агонисты эстрогенов. В эпителии молочных желез — антагонисты женских половых гормонов. Из селективных модуляторов эстрогенных рецепторов в настоящее время применяется ралоксифен.
Ралоксифен принимают по 1 таблетке (60 мг) в день независимо от приема пищи и времени дня в сочетании с лекарственными средствами кальция и витамина D. Ралоксифен — лекарственное средство второй линии для лечения постменопаузального остеопороза (А) и лекарственное средство первой линии для профилактики постменопаузального остеопороза (А). Эффективность и безопасность ралоксифена определена для 8-летнего лечения (В).
Фрагменты и аналоги синтетического паратиреоидного гормона. В настоящее время широко используется аналог паратиреоидного гормона терипаратид. Терипаратид представляет собой N-терминальный фрагмент (1-34 аминокислотные последовательности) паратиреоидного гормона человека, обладающий биологической активностью. Терипаратид зарегистрирован и применяется для лечения остеопороза в США с 2002 г., в Европе — с 2003 г., в России — с 2004 г. Терипаратид принимают по 50 ЕД, 100 ЕД, 200 ЕД в сутки в комбинации с лекарственными средствами кальция и витамина D. Терипаратид — лекарственное средство первой линии для лечения тяжелых форм остеопороза у женщин в постменопаузе (А).
Стронция ранелат. Стронций представляет собой по структуре двухвалентный катион с молекулярным весом 87,62 дальтон и занимает 15-е место по частоте встречаемости в земной коре. Стронция ранелат содержит два атома стабильного стронция, связанных с органической (ранеловой) кислотой. Стронция ранелат стимулирует костеобразование и подавляет костную резорбцию. Длительность лечения составляет 3-5 лет. Безопасность лечения оценена за период лечения до 8 лет. Стронция ранелат назначают по 1-2 г в день в сочетании с кальцием и витамином D. Стронция ранелат — лекарственное средство первой линии для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе (А).
Кальцитонин. Кальцитонин представляет собой гормон, состоящий из 32 аминокислот. Вырабатывается преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы. Кальцитонин угнетает дифференцировку и активность остеокластов, что приводит к замедлению костной резорбции. Наиболее часто в практике лечения остеопороза используют синтетический кальцитонин лосося, который в 20-40 раз активнее человеческого. Кальцитонин принимают по 200 МЕ интраназально ежедневно или 100 МЕ внутримышечно или подкожно через день: в непрерывном режиме или в прерывистом режиме (лечение 3 месяца, перерыв 2-3 месяца или курсами по 10-12 дней в месяц) (В). Назначение кальцитонина целесообразно в комбинации с альфакальцидолом (0,25-100 мкг/сут), лекарственными средствами кальция (500-1000 мг/сут) и витамином D (400-800 МЕ/сут) (В).
Кальцитонин — лекарственное средство второй линии при лечении постменопаузального остеопороза с целью снижения риска переломов позвонков (В). Кальцитонин — лекарственное средство выбора у больных, имеющих острый болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе (А).
Бифосфонаты. Аналоги природных пирофосфатов, синтезированы в XIX в. для промышленности (предотвращают кальцификацию труб). Для медицинских целей используются алендронат, ибандронат, золедронат, ризедронат. Механизм действия: физико-химическое связывание с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности, прямое действие на остеокласты, приводящее к подавлению костной резорбции, стимуляция образования новой кости.
Алендронат назначают по 1 таблетке (70 мг) 1 раз в неделю. После подъема с постели необходимо принять таблетку, запивая стаканом кипяченой воды (всасывается только 1%, 99% уходит через желудочно-кишечный тракт, из 1% 90% попадает в костную ткань, а 10% выводится через почки). Больному не следует ложиться в постель после приема лекарственных средств, а также принимать другие лекарственные средства. Алендронат — лекарственное средство первой линии для лечения постменопаузального, сенильного и стероидного остеопороза (А). Ибандронат, золендронат, ризедронат — лекарственное средство первой линии для лечения постменопаузального остеопороза (А). Одновременно с бифосфонатами необходимо назначать постоянный прием кальция 500-1000 мг/сут и витамина D 800 МЕ/сут (А).
Соли кальция и нативный витамин D. В настоящее время соли кальция в комплексе с витамином D являются базисными лекарственными средствами для лечения и профилактики остеопороза. Для солей кальция и нативного витамина D доказана возможность предотвращения переломов у лиц старше 70 лет, в постменопаузальном периоде и длительно принимающих ГКС (А).
Элемент кальций (Ca) играет важную роль в моделировании, ремоделировании и минерализации кости. В лекарственных средствах кальций содержится в виде солей. Суточная потребность в Ca — 400-800 мг (в пересчете на ионизированный кальций).
Существует три группы лекарственных средств, содержащих соли кальция:
- монокомпонентные лекарственные средства различных солей кальция;
- многокомпонентные лекарственные средства, включающие соли кальция, витамин D3, микроэлементы;
- поливитаминные лекарственные средства с минеральными добавками, часть из которых содержит кальций (не используются для коррекции гипокальциемических состояний из-за низкого содержания Ca).
Кальций всасывается в тонком и толстом кишечнике. Витамин D повышает всасывание кальция из ЖКТ. Всасывание кальция зависит от рН желудочного сока (с понижением желудочной секреции всасывание карбоната кальция снижается, а лактата и цитрата кальция — не меняется). Одна часть кальция выводится почками с мочой, другая экскретируется в кишечник с желчью и панкреатическим секретом. Витамин D и тиазидные диуретики уменьшают выделение кальция с мочой.
Механизм действия. Физиологической активностью обладает ионизированный кальций. Ионы кальция активируют остеобласты и остеоциты, участвуют в формировании костной ткани, тканей зубов (обеспечивают прочность и твердость). Они играют ключевую роль в проведении нервного импульса, сокращении мышц, в том числе сердечной мышцы, в процессе свертывания крови. Ионы кальция регулируют активность ферментов и других биологически активных веществ, повышают сопротивляемость организма.
Соли кальция, независимо от источника их поступления (пища или лекарственные средства), эффективно влияют на состояние костной ткани у лиц со сниженной минеральной плотностью кости или установленным остеопорозом при поступлении в организм 1000-1200 мг/сут и более (в пересчете на элементарный кальций) и в сочетании с адекватной дозой витамина D3 (400-800 МЕ и более). Высокие дозы кальция (1200 мг/сут и более) и витамина D (800 МЕ и более) связаны с повышенным риском развития побочных реакций.
Количество элементарного кальция в его солях представлено в табл. 2. Как видно из табл. 2, карбонат и цитрат кальция характеризуются наибольшим процентным содержанием элементарного кальция из всех солей. Поэтому прием карбоната и цитрата кальция наиболее предпочтителен. Установлено, что цитрат кальция всасывается лучше, чем карбонат. Таким образом, в клинической практике предпочтительнее лекарственные средства, содержащие в одной таблетке не менее 200 мг элементарного кальция, который входит в карбонат или цитрат кальция.
Побочные эффекты, связанные с приемом кальция:
- запор,
- боли в подложечной области,
- изжога,
- гиперкальциемия (более 2000 мг кальция в сутки).
Гиперкальциемия проявляется запором, жаждой, полиурией, спутанностью сознания. Противопоказания к приему:
- гиперкальциемия,
- фибрилляция желудочков,
- применение сердечных гликозидов.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Карбонаты, салицилаты, сульфаты образуют нерастворимые или трудно растворимые соли кальция. Соли кальция снижают эффект верапамила и атенолола.
Таблица 2.
Содержание кальция (элемента) в различных солях кальция
| Название | Содержание кальция (элемента), мг, на 1 г соли кальция |
| Карбонат кальция | 400 |
| Хлорид кальция | 270 |
| Цитрат кальция | 211 |
| Глицерофосфат кальция | 191 |
| Лактат кальция | 130 |
| Глюконат кальция | 90 |
| Фосфат кальция двухосновной ангидрид | 290 |
| Фосфат кальция двухосновной дигидрид | 230 |
| Фосфат кальция трехосновной | 400 |
Под термином «витамин D» объединяют две природные формы витамина D — D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), а также их структурные аналоги и активные метаболиты. Витамин D3 образуется в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей из провитамина 7-дегидрохолестерина и поступает с пищей. Суточная потребность в витамине D3 — 200-400 МЕ (5-10 мкг). Физиологическая доза витамина D3 — 800 МЕ (20 мкг). Витамин D2 поступает только с пищей. Источником витамина D являются продукты животного происхождения:
- печень животных,
- желток яиц,
- молоко, масло, сметана,
- жирные сорта рыбы,
- икра.
Механизм действия. Витамин D превращается в кальцитриол (D-гормон), который связывается с витамин D-рецепторами. Витамин D-рецепторы представлены в организме в большом количестве. Органы-мишени витамин D-рецепторов: кишечник, почки, кости. Витамин D-рецепторы локализуются в клеточном ядре, на плазматической мембране клеток-мишеней. Активация витамин D-рецепторов приводит к изменению работы генов, изменению синтеза белковых молекул и реализации физиологических и биохимических реакций (клетка перестраивается на другой режим работы).
Фармакологические эффекты:
- усиление всасывания кальция в кишечнике,
- угнетение потери кальция костной тканью,
- нормализация процессов ремоделирования костной ткани с участием кальция,
- улучшение нервно-мышечной проводимости и сократимости двигательных мышц, координации движений.
Нативные витамины D2 и D3 всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника (хиломикроны → лимфатическая система → печень → кроветворное русло — циркуляция до 72 часов). При длительном приеме и в больших дозах циркуляция в крови нативных витаминов D2 и D3 может достигать многих месяцев. Это объясняется депонированием витаминов в жировой и мышечной тканях. Витамин D экскретируется с желчью в виде более полярных метаболитов. Биотрансформация витамина D происходит в почках с образованием активного метаболита кальцитриола.
Передозировка витамина D (возможна при приеме терапевтических доз):
- запор или диарея,
- сухость во рту,
- головная боль,
- жажда,
- полиурия,
- анорексия,
- металлический вкус во рту,
- тошнота,
- рвота,
- необычайная усталость.
Противопоказания:
- гиперчувствительность,
- гиперкальциемия,
- гиперфосфатемия,
- гипермагниемия.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Прием сердечных гликозидов и витамина D увеличивает риск развития аритмий сердца. Лекарственные средства (барбитураты), повышающие активность печеночных ферментов, снижают действие витамина D. Холестирамин и антациды снижают всасывание витамина D, а магнийсодержащие антациды повышают риск развития гипермагниемии.
Показания к назначению Са и витамина D: профилактика и лечение остеопороза (постменопаузальный, сенильный, стероидный).
________________
Вы читаете тему:
Остеопороз (Конорев М. Р., Сапего Т. В. Витебский государственный медицинский университет. «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009)
- Определение, эпидемиология и классификация остеопороза.
- Факторы риска, патогенез и симптомы.
- Диагностика.
- Лечение: диета, симптоматическая и патогенетическая терапия.
- Современные данные рандомизированных клинических исследований.
- Роль микроэлементов, прогноз и профилактика.