Глоточные кровотечения являются одним из наиболее опасных осложнений оперативных вмешательств, нагноительных и опухлевых процессов в области небных миндалин. Чаще всего в своей практике ЛОР-хирурги сталкиваются с кровотечениями последних операций, как тонзилотомия и тонзилэктомия, а также аррозивными кровотечениями при паратонзиллярных абсцессах.
Особенно опасны кровотечения, связанные с повреждением стенки крупных артерий системы сонных.
Опасность глоточных кровотечений, трудность их остановки обусловлены анатомическими особенностями данной области, к которым относятся:
- Близкое расположение крупных артериальных сосудов по отношению к небным миндалинам, множество вариантов ветвления, аномалии, которые невозможно выявить до операции.
- Недостаточный обзор, неудобный подход к источнику кровотечения.
- Близость дыхательных путей и, следовательно, опасность аспирации крови и асфиксии.
Варианты и аномалии расположения и ветвления артериальных сосудов нередки в области небных миндалин. Они выявлялись до недавнего времени только при проведении анатомических исследований или в ходе операции.
В литературе мы встретили немало описаний аномалий сосудов системы сонных, обнаруженных при препаровке.
На вскрытии трупа больного, умершего от кровотечения после гальванокаустики небной миндалины, при исследовании сосудов шеи было установлено, что правая наружная сонная артерия располагалась атипично и проходила через ткань небной миндалины.
Необычный ход внутренней сонной артерии был случайно обнаружен при препаровке сосудов шеи трупа мужчины. На 1 см выше большого рожка подъязычной кости левая внутренняя сонная артерия делала крутой поворот кнутри, а затем вниз, образуя петлю, напоминающую завиток улитки размером 2,3 х 2,1 см. Этот завиток артерии прилегал к боковой стенке глотки в области небной миндалины.
При препаровке трупа мужчины была обнаружена редкая аномалия общей сонной артерии, при которой верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии исходили из общей, а задняя ушная, верхнечелюстная и поверхностная височная из нее же общим стволом. Наружная сонная артерия отсутствовала, и все ее ветви исходили из внутренней сонной артерии, являющейся продолжением общей.
Сведения о вариантах и аномалиях ветвления каротидных артерий значительно пополнились с началом применения контрастной ангиографии и других современных методов исследования сосудов.
Необычная аномалия - наличие добавочной цервикальной артерии, которая может увеличивать риск возникновения кровотечений при резекции гортани, тонзилэктомии, аденотомии и палатофарингопластике, была обнаружена с помощью КТ. Авторами представлены 5 подобных случаев.
При проведении дуплексной сонографии артерий шеи (3033 исследования) у 166 пациентов были выявлены аномалии расположения сосудов.
Последней мерой при остановке острого профузного или не поддающегося никаким другим воздействиям кровотечения является перевязка наружной сонной артерии.
Нами было проведено исследование трупного материала из анатомического музея кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии БГМУ. На 34 распилах голов фиксированных трупов изучались топографоанатомические взаимоотношения небных миндалин и крупных кровеносных сосудов методом макроскопической препаровки. В результате исследований было выявлено, что ближайшими по отношению к небной миндалине являются сосуды системы наружной сонной артерии. Именно их повреждение наиболее вероятно при операциях на небных миндалинах, а также при нагноительных процессах. Поэтому с целью остановки массивного глоточного кровотечения нами рекомендована перевязка наружной сонной артерии.
Однако ЛОР-хирургам приходилось сталкиваться с ситуациями, когда перевязка наружной сонной артерии не приводила к гемостазу. В таких случаях с целью остановки кровотечения до недавнего времени производилась перевязка общей сонной артерии, чреватая такими последствиями, как нарушение мозгового кровообращения различной степени тяжести вплоть до летального исхода.
В ЛОР-отделении Гомельской областной больницы наблюдался случай рецидивирующего артериального кровотечения у больного с паратонзиллярным абсцессом, у которого с целью остановки кровотечения была произведена перевязка наружной сонной артерии, причем гемостаз не был достигнут.
Больной К., 38 лет, был доставлен бригадой скорой помощи в районную больницу 25.02.04 с жалобами на боль в глотке справа, затрудненное открывание рта, общую слабость. Заболел 22.02.04, в течение трех суток за медицинской помощью не обращался.
25.02.04 осмотрен врачом-оториноларингологом, установлен диагноз: правосторонний паратонзиллярный абсцесс, произведена пункция правого паратонзиллярного пространства, получено до 10 мл гнойно-геморрагического содержимого. Ночью 25.02.04 началось обильное кровотечение из правой половины глотки на фоне повышения артериального давления, которое было остановлено тампонадой паратонзиллярного пространства.
В связи с опасностью рецидива глоточного кровотечения пациент был переведен для дальнейшего лечения в ЛОР-отделение Гомельской областной больницы.
27.02.04 утром дважды повторилось обильное глоточное кровотечение, остановленное тугой тампонадой паратонзиллярного пространства. Принято решение произвести перевязку наружной сонной артерии, что и было выполнено сосудистым хирургом 27.02.04 в 12.00. Произведена ревизия правого паратонзиллярного пространства с удалением тампонады, кровотечение не возобновлялось. 29.02.04 на фоне повышенного артериального давления вновь возникло обильное кровотечение, остановленное тугой тампонадой полости.
04.03.04 имел место рецидив кровотечения после удаления тампонов.
05.03.04 произведена каротидная ангиография, которая констатировала обычный кровоток в правых сонных артериях (рис. 1, 2). Возникло предположение о соскальзывании лигатуры с наружной сонной артерии. При ревизии раны на шее бригадой сосудистых хирургов обнаружено, что лигатура была наложена на аномально расположенный крупный сосуд, отходящий от общей сонной артерии (вероятно, верхняя щитовидная артерия). Бифуркация общей сонной артерии расположена на 4 см выше. Произведена перевязка наружной сонной артерии.
Рецидивов глоточного кровотечения не отмечено. 9.03.04 больной переведен в ЛОР-отделение, 23.03.04 выписан в удовлетворительном состоянии.
Особенность данного случая заключается в следующем:
- Наличие у пациента редкой аномалии артериального сосуда, которая не была обнаружена при перевязке наружной сонной артерии.
- Такая серьезная операция, как перевязка наружной сонной артерии, не привела к остановке кровотечения.
- Контрастная каротидная ангиография позволила установить несостоятельность перевязки наружной сонной артерии, выявить аномалию и произвести гемостаз, не прибегая к лигированию общей сонной артерии, чреватому тяжелыми осложнениями.
Необходимо отметить, что за рубежом в последнее время все чаще при остановке глоточных кровотечений оториноларингологи отдают предпочтение эндоваскулярному лечению перед лигированием магистральных сосудов. Сообщения об успешном применении эндоваскулярного метода начали появляться и в российских изданиях.
Выводы
- В системе каротидных артерий встречаются разнообразные варианты и аномалии ветвления и расположения сосудов, которые могут являться причиной артериальных кровотечений при хирургических вмешательствах и нагноительных процессов в области небных миндалин, а также препятствовать гемостазу.
- При возникновении массивного глоточного кровотечения целесообразно производить перевязку наружной сонной артерии, так как повреждение ее ветвей наиболее вероятно в области небных миндалин.
- При рецидивирующих глоточных кровотечениях, неэффективности перевязки наружной сонной артерии целесообразно применение каротидной ангиографии, которая позволяет диагносцировать источник кровотечения, возможные варианты и аномалии сосудов и целенаправленно производить гемостаз при глоточных кровотечениях.
(Песоцкая М. В., Садовский В. И., Саливончик Е. И. Республиканская клиническая больница патологии слуха, голоса и речи, Гомельская областная клиническая больница, БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)