Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, которое характеризуется развитием сначала частично обратимой, а в итоге - необратимой бронхиальной обструкции. Хроническая обструктивная болезнь легких - первично хроническое заболевание, которое развивается у предрасположенных лиц; характеризуется длительным, неуклонно прогрессирующим течением с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце (эксперты PPO, 2004).
В течение года больной хронической обструктивной болезнью легких переносит от одного до 4-х и более обострений. Причины обострений в одной трети случаев неясны, но инфекция при этом играет важную роль (уровень доказательности В).
К первичным причинам обострения хронической обструктивной болезни легких относятся трахеобронхиальные инфекции и экспозиция аэрополлютантов.
К вторичным причинам обострения ХОБЛ относятся ТЭЛА, пневмонии, травмы грудной клетки, ошибочное назначение лекарственных препаратов, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность и др.
В настоящее время наиболее частыми патогенами (до 50-60%) всех инфекционных обострений являются: Н. influenzae, Str. pneumoniae, М. catarrhalis.
У больных с длительным анамнезом заболевания (неоднократное лечение антибактериальными препаратами в амбулаторных и больничных условиях) возрастает роль Гр(-) микроорганизмов. Выявлено, что этиологическим фактором обострения хронической обструктивной болезни легких являются Enterobacteriaceae и Pseudomonas spp. (48,2%). Pseudomonas auruginosa выявляется у 15% пациентов. Эта инфекция сочеталась с выраженным нарушением функции внешнего дыхания (ОФВ1 < 50%). М. pneumoniae и Ch. pneumoniae как этиологический фактор обострений хронической обструктивной болезни легких в разных странах составляют от 6 до 22%. В некоторых странах (Израиль) значимая роль отводится Legionella spp. (17%). Вирусная инфекция может быть причиной обострений ХОБЛ в 30% случаев. По данным различных авторов, роль вируса гриппа А явилась причиной обострения хронической обструктивной болезни легких в 3-20% случаев.
В связи с этим рациональность применения антибиотиков при обострении хронической обструктивной болезни легких всегда была предметом дискуссий. Решение вопроса осложнялось частым, а порой и бесконтрольным приемом антибактериальных препаратов, частой госпитализацией. И в настоящее время после 3-4-х госпитализаций, комбинированного антибактериального лечения, ИВЛ, полипрагмазии (включая глюкокортикостероиды) на фоне истощения и других признаков социальной дезадаптации трудно решить проблему этиотропного лечения обострения хронической обструктивной болезни легких.
Учитывая гетерогенность больных, переносящих обострение хронической обструктивной болезни легких, эксперты РРО рекомендуют выделить две группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов.
К первой группе (простое или неосложненное обострение ХОБЛ) относятся лица в возрасте до 65 лет с нечастыми обострениями заболевания (менее 4-х в течение года), отсутствием серьезной сопутствующей патологии и незначительными или умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 > 50%). Для этой категории больных вероятными возбудителями обострения являются: Н. influenzae, Н. parainfluenzae, Sr. pneumoniae, М. catarrhalis с природным уровнем чувствительности к антибиотикам.
Ко второй группе относятся лица, переносящие так называемое осложненное обострение хронической обструктивной болезни легких: возраст > 65 лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции легких (ОФВ1 < 50%), и/ или наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая патология печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью и др.), и/или не менее 4-х обострений в течение года. В данном случае вероятные возбудители те же, однако дополнительно приобретают этиологическое значение Enterobacteriaceae spp. (К. pneumoniae, Escherichia coli), чаще выделяются резистентные микроорганизмы (пенициллинустойчивые Str. pneumoniae, штаммы Н. influenzae, продуцирующие β-лактамазы).
Для профилактики обострений рекомендуется вакцинация и ревакцинация больных хронической обструктивной болезнью легких поливалентной пневмококковой и гриппозной вакцинами. Для иммуномодуляции используется ИРС 19 с лечебной и профилактической целью.
По рекомендации Комитета по иммунизационной практике (ACIP, 1997), больные хронической обструктивной болезнью легких относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакцинации (уровень доказательности А).
Эксперты (GOLD, 2003) также считают, что большое значение в качестве профилактики обострения хронической обструктивной болезни легких имеет вакцинация против гриппа (уровень достоверности А).
С целью профилактики обострений хронической обструктивной болезни легких во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре-ноябре ежегодно (уровень доказательности А). Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить частоту, тяжесть течения и смертность у больных хронической обструктивной болезнью легких.
В настоящее время серьезно обсуждается концепция отложенной смерти при гриппе и тактика вакцинопрофилактики инфарктов миокарда, инсультов и летальных исходов, связанных с этой инфекцией. По результатам многоцентровых исследований выявлено, что вакцинация уменьшает на 20-40% частоту госпитализаций по поводу гриппа, пневмоний и хронических инфекций нижних дыхательных путей. Риск госпитализаций по поводу обострения сердечной патологии уменьшается на 19%, нарушение мозгового кровообращения - на 16%. Количество летальных исходов, обусловленных инфарктами миокарда, снижается на 48%, инсультами - на 50%. Подчеркивается, что вакцинация против гриппа уменьшает риск обострения сердечно-сосудистых заболеваний только во время подъема инфекции. В летний период такой эффект не выявлен.
Рекомендуется 3-валентная гриппозная вакцина Инфлювак фирмы Solvay Pharma, состоящая из поверхностных антигенов вирусов гриппа типа А и В. Антигенный состав гриппозной вакцины ежегодно обновляется согласно рекомендациям ВОЗ. Одна доза вакцины (0,5 мл) находится в одноразовых шприцах или ампулах. Вводится внутримышечно или глубоко подкожно однократно, больным с иммунодефицитом - дважды с 4-недельным интервалом.
Показания к применению ИРС 19 - профилактика острых и обострение хронических инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Схема назначения ИРС 19 в остром периоде: интраназально по 1-5 доз в день в 5-7 дней на фоне базисной терапии; с профилактической целью - по 1 дозе 2 раза в сутки в течение 2-х недель. Курс лечения можно повторить через 3 месяца. Препарат разрешен детям с 3-месячного возраста. Применение ИРС 19 в острый период в комплексной терапии позволяет снизить тяжесть течения и длительность заболевания, уменьшает потребность в антибиотиках. Использование препарата для профилактики в виде монотерапии снижает частоту инфекционных обострений в 2-3 раза.
Таким образом, профилактика и лечение обострений респираторных инфекций у больных хронической обструктивной болезнью легких должны быть комплексными:
- этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение,
- вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции,
- специфическая вакцинопрофилактика гриппа,
- неспецифическая профилактика и лечение с использованием бактериального иммуномодулятора - ИРС-19.
Крыжановский В. Л.
Белорусский государственный медицинский университет.
(Опубликовано в журнале "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)