Лечение хронической сердечной недостаточности


При систолической дисфункции не рекомендуется использование антагонистов кальция, а при диастолической — дигоксина.

Общие мероприятия, физическая нагрузка, медикаментозная терапия, инструментальные и хирургические методы лечения (ESC, 2005):

  1. немедикаментозное лечение:
    • общие мероприятия;
    • физическая нагрузка;
  2. медикаментозная терапия:
    • ингибиторы АПФ;
    • диуретики;
    • β-адреноблокаторы;
    • блокаторы альдостероновых рецепторов;
    • сердечные гликозиды;
    • сосудорасширяющие средства (нитраты и гидралазин);
    • инотропные средства;
    • антикоагулянты;
    • антиаритмические средства;
    • кислород;
  3. инструментальные и хирургические методы лечения:
    • восстановление коронарной перфузии (коронарная ангиопластика, коронарное шунтирование);
    • другие операции (пластика митрального клапана);
    • двухжелудочковая синхронизирующая электростимуляция;
    • имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры;
    • трансплантация сердца, вспомогательное кровообращение;
    • искусственное сердце;
    • гемофильтрация и гемодиализ.

Ингибиторы АПФ (иАПФ) рассматриваются для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью в качестве препаратов первого ряда. Согласно рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2001) ингибиторы АПФ необходимо назначать всем больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, независимо от пола, возраста, этиологии ХСН, функционального класса и степени дисфункции левого желудочка. Ингибиторы АПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, т. е. позволяют достичь всех 5 целей в лечении ХСН.

Основные фармакологические свойства некоторых ингибиторов АПФ представлены в таблице 4.

Таблица 4.
Основные фармакологические свойства некоторых ингибиторов АПФ

Показатель Капто-
прил
Энала-
прил
Лизино-
прил
Моэкси-
прил
Фозино-
прил
Активная часть молекулы Sulfhydryl Carboxyl Carboxyl Carboxyl Phosphinyl
Пролекарство Нет Да Нет Да Да
Время достижения Сmax активного препарата, ч 0,7-0,9 2-8 6-8 1,5 3
Время полужизни в плазме (t1/2) активного препарата, ч 1,7 11 12 2-9 12
Путь элиминации Почки Почки Почки, печень Почки Печень, почки
Диапазон доз, мг 6,25-300 2,5-40 5-40 7,5-30 10-80
Биодоступность, % 75-91 60 6-60 13 36

В современных рекомендациях отмечается так называемый «класс-эффект» ингибиторов АПФ, однако у пожилых необходимо принимать препараты 1-2 раза в день, т. е. необходимо использовать ингибиторы АПФ с длительным действием. Назначают ингибиторы АПФ, начиная с малых доз, увеличивая их под контролем АД, не чаще 1 раза в 2-3 дня. Желательно достижение субмаксимальных доз препарата.

Во многих современных рекомендациях нашел отражение постулат, что неназначение ингибиторов АПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.

β-адреноблокаторы рекомендованы к использованию у всех пациентов со стабильным течением мягкой, умеренной и тяжелой ХСН ишемической и неишемической этиологии и низкой фракцией выброса левого желудочка. Подключение β-адреноблокаторов в качестве четвертого компонента (диуретики, гликозиды, ингибиторы АПФ) лечения хронической сердечной недостаточности оказывает позитивное воздействие на нейрогуморальную регуляцию, в определенной степени снижая необходимость инотропной стимуляции сердца. У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесших инфаркт миокарда, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов сердечной недостаточности, длительный прием β-блокаторов снижает смертность. По результатам ряда исследований выявлено, что β-блокаторы снижают частоту госпитализаций, улучшают функциональное состояние пациентов и замедляют прогрессирование ХСН. Данные положительные эффекты β-блокаторов не зависели от пола, возраста. Доказано положительное влияние следующих β-блокаторов: карведилол, бисопролол, метопролол и небиволол. Применение БАБ целесообразно в связи с активацией нейрогуморальных систем, приводящей к негативному влиянию на функции сердца, а также с учетом негативных свойств катехоламинов при ХСН — стимуляции активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, пейсмекерной активности и др.

Известно, что альдостерон играет важную роль в прогрессировании хронической сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ не полностью подавляют выработку альдостерона, поэтому дополнительный эффект получен при назначении блокаторов альдостероновых рецепторов. Блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) рекомендуется использовать при лечении больных с тяжелой ХСН (т. е. III-IV ФК) и систолической дисфункцией левого желудочка в дополнение к ингибиторам АПФ, β-адреноблокаторам и диуретикам. Добавление антагонистов альдостероновых рецепторов к терапии ингибиторами АПФ и диуретиками у пациентов с тяжелой СН (III-IV ФК по NYHA) сопровождается снижением смертности и заболеваемости. При приеме спиронолактона возможно развитие гинекомастии, что является показанием для отмены препарата. Рекомендуемая начальная доза спиронолактона составляет 12,5-25 мг/сут и поддерживающая доза — 50 мг/сут. Перспективно использование нового селективного антагониста рецепторов к альдостерону эплеренона, который имеет более низкую аффинность к андрогеновым и прогестиновым рецепторам.

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов рекомендуется использовать в качестве альтернативы ИАПФ у больных с ХСН, которые не переносят ингибиторы АПФ. Назначение блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов пациентам с побочными эффектами иАПФ обязательно. Однако следует помнить, что побочные эффекты осложняющие применение ингибиторов АПФ и требующие остановки лечения, наблюдаются достаточно редко: в 1-2% — из-за азотемии; в 2-3% — из-за сухого кашля и в 3-4% — из-за гипотонии. Не решен вопрос о целесообразности добавления блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов у больных с тяжелой ХСН уже получающих ингибиторы АПФ и другие препараты. Ингибиторы АПФ и/или блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов не назначают пациентам с тяжелой анемией (уровень гемоглобина ниже 70 г/л), гиперкалиемией (уровень калия выше 5,5 ммоль/л), почечной недостаточностью (уровень креатинина выше 300 мкмоль/л) и двусторонним стенозом почечных артерий.

Петлевые и тиазидные диуретики — единственный класс препаратов, который позволяет эффективно контролировать задержку жидкости. У больных ХСН даказано клиническое улучшение и снижение частоты госпитализаций при приеме диуретиков. Влияние же диуретиков на прогноз хронической сердечной недостаточности изучено недостаточно. Диуретики следует назначать всем больным с симптомами хронической сердечной недостаточности, у которых имеется предрасположенность к задержке жидкости. Цель терапии диуретиками — устранить симптомы и физикальные признаки задержки жидкости. По возможности диуретики следует назначать вместе с ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами.

Дозы пероральных диуретиков представлены в таблице 5.

Таблица 5.
Дозы и побочные эффекты пероральных диуретиков

Препарат
Начальная доза, мг
Максимальная рекомендуемая суточная доза, мг Основные побочные эффекты
Петлевые диуретики
Фуросемид
20-40
250-500 Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия
Буметанид
0,5-1,0
5-10 Гиперурикемия, снижение толерантности к глюкозе
Торасемид
5-10
100-200 Нарушения кислотно-щелочного равновесия
Тиазидные диуретики
Бендрофлуметиазид
2,5
10  
Гидрохлортиазид
25
50-75 Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гиперурикемия, снижение толерантности к глюкозе
Индапамид
2,5
5 Нарушения кислотно-щелочного равновесия
Калийсберегающие диуретики +иАПФ — иАПФ + иАПФ — иАПФ  
Амилорид 2,5 5 20 40 Гиперкалиемия, сыпь
Триамтерен 25 50 100 200 Гиперкалиемия
Спиронолактон 12,5-25 50 50 100-200 Гиперкалиемия, гинекомастия, боль в груди

Сердечные гликозиды уменьшают потребность в госпитализации в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. У больных с синусовым ритмом сердечные гликозиды назначаются крайне редко. Показанием к назначению дигоксина является систолическая дисфункция сердца в сочетании с тахисистолической формой мерцательной аритмии. В настоящее время не требуется определять насыщающую и поддерживающую дозы дигоксина.

Максимальная доза дигоксина — 1 таблетка 1 раз в день, а для лечения пожилых — 1/2 таблетки.

Показания для ресинхронизации сердца (W. T. Abraham et al., 2003; Приказ Министерства здравоохранения, 2006):

  • хроническая сердечная недостаточность с выраженной симптоматикой (III-IV ФК по NYHA);
  • резистентность к оптимально подобранной консервативной терапии;
  • фракция выброса < 35%;
  • конечный диастолический размер левого желудочка > 55-60 мм;
  • длительность комплекса QRS > 120-130 мс.

Несмотря на достижения фармакотерапии хронической сердечной недостаточности, смертность таких больных остается высокой. Это обусловливает необходимость поиска новых, более эффективных лечебных подходов.

Новые фармакологические подходы включают применение следующих препаратов:

  1. препаратов, повышающих активность предсердного натрийуретического пептида;
  2. антагонистов эндотелина;
  3. блокаторов рецепторов к альдостерону;
  4. ингибиторов вазопрессина.

К генно-инженерным методам относятся:

  1. генетическая трансформация фибробластов в кардиомиоциты, т. е. превращение рубцовой ткани в мышечную;
  2. дополнительная экспрессия кардиомиоцитами β-адренорецепторов (с целью повысить сниженную у больных с хронической сердечной недостаточностью чувствительность клеток миокарда к β-стимуляции).

=================
Вы читаете тему: Хроническая сердечная недостаточность

  1. Хроническая сердечная недостаточность и ее причины.
  2. Симптомы и диагностика хронической сердечной недостаточности.
  3. Классификация хронической сердечной недостаточности.
  4. Лечение хронической сердечной недостаточности.

Пристром М. С. Белорусская медицинская академия последипломного образования.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 1, январь 2008.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: