Показания к имплантации пейсмейкера и конверсия в модификацию операции Фонтена


Показания к имплантации пейсмейкера

J. K. Triedman отмечает, что многие пациенты хорошо переносят брадикардию, однако имплантированный пейсмейкер может также уменьшить такие симптомы, как слабость, головокружение и синкопе у пациентов с ускользающим ритмом соединения, тяжелой остаточной брадикардией, хронотропными нарушениями и (или) длительными паузами. После выполнения операции Фонтена пациент часто нуждается в имплантации антибрадикардического пейсмейкера для лечения как дисфункции синусового узла, так и вторичной по отношению к антиаритмическим препаратам брадикардии.

D. J. Driscoll с соавторами сообщили, что приблизительно 10% выживших через 8 лет после операции Фонтена подверглись лечению пейсмейкером. Имплантация антибрадикардического пейсмейкера направлена на улучшение сердечного выброса у пациентов с низким ЧСС в покое, хронотропной некомпетентностью и относительно постоянным сердечным выбросом. Дисфункция синусового узла с симптоматической брадикардией является показанием класса 1 для имплантации постоянного пейсмейкера.

Синдром брадикардии-тахикардии с необходимостью применения антиаритмического препарата, кроме дигоксина, является показанием класса 2А. Послеоперационный прогрессирующий атриовентрикулярный блок второй-третьей степени у пациентов после операции Фонтена, который не возвращается к синусовому ритму в течение 7 дней, или полный атриовентрикулярный блок при ЧСС 70 в контексте врожденного порока сердца являются показаниями класса 1 для имплантации постоянного пейсмейкера.

В исследовании небольшого количества пациентов M. J. Silke c соавторами показали отсутствие раннего повторного проявления суправентрикулярной тахикардии после имплантации пейсмейкера в режимах ААI или DDD. Тем не менее, рецидивы предсердного трепетания встречаются у 80% пациентов при использовании режима VVI.
Неспособность поддерживать атриовентрикулярную синхронию как до, так и после операции Фонтена коррелирует с развитием поздних негативных исходов.


Конверсия в модификацию операции Фонтена с экстракардиальным кондуитом

N. Alphonso с соавторами пришли к заключению, что методика с применением экстракардиального кондуита (ЭКК) с нормотермическим кардиопульмонарным байпассом и без кардиоплегии улучшает ранний послеоперационный период и результат операции в среднесрочном периоде. Модификация операции Фонтена с экстракардиальным кондуитом имеет несколько преимуществ (как теоретических, так и реальных) по сравнению с другими модификациями операции Фонтена, в частности с внутрипредсердным латеральным тоннелем.

Выполнение экстракардиального кондуита ограничивает наложение швов в области предсердий, верхней и нижней полых вен и в месте фенестрации (если она выполняется). После выполнения экстракардиального кондуита ни одна из частей предсердия не подвергается высокому давлению, таким образом избегая протягивания и растяжения стенки предсердия. Вышеназванные характеристики модификации операции Фонтена с экстракардиальным кондуитом имеют теоретическое преимущество благодаря возможности снижения частоты послеоперационных предсердных аритмий. Выполнение операции после двунаправленного анастомоза Гленна позволяет избежать разрезов и наложения швов в области синусно-предсердного узла.

Применение экстракардиального кондуита позволяет избежать потенциально тромбогенных искусственных материалов в легочном венозном предсердии, также как и утечки отражательной перегородки тоннеля (baffle leak) через внутрипредсердные швы. При операции экстракардиального кондуита коронарный синус дренируется в легочное венозное предсердие с низким давлением. Добавление или модификация фенестрации может быть выполнена без аппарата искусственного кровообращения как в операционной, так и в отделении интенсивной терапии. Экстракардиальный кондуит является очень гибкой операцией и может выполняться практически во всех анатомических ситуациях - как у пациентов с затруднительным выполнением других подходов, так и у пациентов с синдромом гетеротаксии и аномалиями системного и легочного венозных дренажей.

В случае последующей трансплантации сердца экстракардиальный кондуит легко снимается для аккомодации к бикавальной имплантации донорского сердца. Конверсия атриолегочного или атриовентрикулярного соединения Фонтена в тотальный кавапульмонарный анастомоз может привести к улучшению у тщательно отобранных пациентов с трудноизлечимой аритмией. Однако S. Weinstein, D. Chan (2005) сообщили, что у половины пациентов, перенесших перестройку циркуляции Фонтена, это вмешательство не привело к излечению аритмии и даже явилось причиной еще одной.

Показания для изменения циркуляции Фонтена часто выходят за рамки изолированных рефрактерных аритмий и включают другие клинические находки, такие как легочная венозная обструкция по причине расширенного правого предсердия, белково-дефицитная (протеин-теряющая) энтеропатия и вентрикулярная дисфункция, вторичная по отношению к повышенному давлению в коронарном синусе. Конверсия предыдущих соединений Фонтена (типично атриолегочного соединения) выполняется в латеральный тотальный кавапульмонарный анастомоз или модификацию с экстракардиальным кондуитом.

Трансплантация сердца как метод лечения пациента с ухудшающейся циркуляцией Фонтена приводит к улучшению реже, чем у больных в общей популяции, перенесших пересадку сердца. Половина пациентов, переносящих конверсию операции атриолегочного анастомоза в тотальный кавапульмонарный анастомоз с внутрипредсердным тоннелем или экстракардиальным кондуитом без криоаблации, не освобождаются от аритмии, более того, может развиваться новая аритмия.

Основными показаниями для конверсии являются ухудшение по NYHA классификации, рефрактерная к медикаментозному лечению IART и свидетельства системной венозной обструкции. После выполнения реконструкции Фонтена и отделения от кардиопульмонарного байпасса имплантируется перманентный пейсмейкер в режиме DDD c эпикардиальными электродами, элюированными (покрытыми) стероидами.

S. Weinstein, D. Chan (2005) пришли к выводу, что ревизия (перестройка циркуляции Фонтена) улучшает клинический исход пациентов с IART и низким сердечным выбросом. Эта процедура может быть альтернативой для трансплантации сердца или выступать в качестве моста к трансплантации. Авторы также считают, что протеин-теряющая энтеропатия не является противопоказанием для выполнения конверсии с криоаблацией у пациентов с другими критериям для выполнения операции.

=================
Вы читаете тему: Аритмии как осложнения после операций Гленна и Фонтена

  1. Сведения статистики об аритмиях после операций Гленна и Фонтена.
  2. Этиология, патогенез, особенности аритмий в кардиохирургии.
  3. Медикаментозное лечение и аблация после операции Фонтена.
  4. Показания к имплантации пейсмейкера и конверсия в модификацию операции Фонтена.
  5. Операция прямого анастомоза между нижней полой веной и легочными артериями.

Спринджук М. В. Республиканский научно-практический центр «Кардиология».
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 6, май 2008.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: