Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с депрессией ST и метаболическим синдромом


Особенности структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у женщин с ишемической депрессией сегмента ST при наличии у них метаболического синдрома

Наблюдающийся в последние десятилетия рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии среди женщин послужил причиной пристального внимания к этой проблеме и потребовал изучения особенностей ИБС с учетом существующих половых различий. Анализ предшествующих исследований по проблеме ИБС у женщин выявил, что вклад и значимость факторов риска развития ИБС у представителей обоих полов не одинаков. Ряд исследователей отмечает более серьезную значимость для женщин гипертриглицеролемии, снижения уровня ХС ЛПВП, ожирения, гиподинамии. P. Douglas, G. Ginsburg факторы риска ранжируют на три группы:

  1. большие факторы риска (СД, постменопауза),
  2. промежуточные (дислипидемия, в частности снижение уровня ХС ЛПВП, гипертриглицеролемия, АГ, курение) и
  3. малые (гиподинамия, ожирение, наследственность, возраст).

Независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин является избыточная масса тела.

Результаты Фремингемского исследования свидетельствуют, что масса тела у женщин имеет статистически достоверную связь с развитием инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, а также с уровнем сердечно-сосудистой смертности. В исследовании The Nurses Health Study (NHS, 116000 женщин, 14 лет наблюдения) у медицинских сестер в Англии, не имевших на момент включения сердечно-сосудистых заболеваний, выявлена взаимосвязь между индексом массы тела (ИМТ) и ИБС: коронарный риск в 3 раза выше при ИМТ более 29 по сравнению с ИМТ менее 21. Ожирение тесно связано с другими факторами риска: СД, АГ. Определенное значение имеет тип распределения жировой клетчатки в теле: андроидный (мужской) тип ожирения — фактор риска ИБС, не зависящий от возраста. В предменопаузальном периоде перераспределение жировой ткани связано с повышением уровня андрогенов, что ведет к активации липопротеинлипазы жировой ткани преимущественно абдоминальной области из-за увеличения чувствительности адипоцитов к тестостерону. Дефицит эстрогенов способствует повышению периферического сопротивления сосудов, снижению синтеза оксида азота и простациклина, изменению системы гемостаза, развитию нарушений метаболизма углеводов (развитие инсулинорезистентности) и жиров (формирование андроидного типа распределения жировой ткани), изменению липидного спектра крови (повышение уровня общего холестерола, его атерогенных фракций, триглицерола; снижение содержания антиатерогенной фракции ЛПВП), которые ведут к значительному повышению риска развития ишемической болезни сердца.

В проведенное нами исследование были включены 45 женщин, у которых по данным суточного мониторирования ЭКГ выявлены эпизоды диагностически значимой депрессии сегмента ST. Основную группу (больные с метаболическим синдромом) составили 25 женщин, у которых выявлен метаболический синдром, группу сравнения (больные без метаболического синдрома) — 20 пациенток, у которых метаболический синдром не обнаружен. Все женщины не имели на момент проведения исследования гинекологических заболеваний. Достоверных различий между группами пациенток по возрастному составу, показателям репродуктивной и менструальной функции, наличию других (наследственность, курение) факторов риска развития ИБС, проводимой терапии не отмечено.

Всем женщинам выполнено суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография, функциональный тест с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрическая проба, ВЭП). Части пациентов проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ) с использованием в качестве радиофармпрепарата (РФП) 99mТс-метоксиизобутил изонитрила (99mТс-МИБИ) с периодом полувыведения из миокарда 7 часов. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда миокарда проводилась по двухдневному протоколу в последовательности:

  1. проба в покое (REST);
  2. исследование в сочетании со стресс-тестом (STRESS).

В качестве нагрузочного теста использовалась фармакологическая проба с внутривенным введением в течение 4 минут раствора дипиридамола в дозе 0,142 мг/кг/мин. Скрининг коронарного кальция выполнялся при проведении мультиспиральной компьютерной томографии.

Согласно результатам суточного мониторирования ЭКГ средние, минимальные, максимальные показатели ЧСС в дневное и ночное время, за сутки достоверно не отличались в группах исследования. Удельный вес лиц со спонтанными эпизодами депрессии сегмента ST, не связанными с воздействием провоцирующего фактора, составил в основной группе 56% (14) женщин, что больше показателя в группе сравнения (25% (5) женщин, p < 0,05). Ишемия миокарда носила достоверно более выраженный характер у пациентов с метаболическим синдромом: средние значения количества эпизодов и суммарной длительности ишемии за сутки у женщин основной группы выше аналогичных показателей в группе сравнения (p < 0,05). У женщин с метаболическим синдромом достоверно чаще выявлялись сложные виды нарушений ритма: пробежки наджелудочковой и желудочковой тахикардии, аллоритмии (p < 0,05).

Функциональная проба на велоэргометре прекращалась в основной группе чаще (20% (5) женщин, p < 0,05) в связи с плохой переносимостью физической нагрузки (неврологическая симптоматика, признаки недостаточности периферического кровообращения, снижение систолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. от базового). По субъективным причинам (утомление, отказ от дальнейшего выполнения пробы) проба была прекращена у 32% (8) женщин основной группы и 10% (2) пациентов группы сравнения.

В структуре результатов велоэргометрической пробы у пациентов основной группы выявлено достоверное увеличение доли «сомнительных» проб (44% (11) женщин, p < 0,05), в группе сравнения показатель составил 15%. Удельный вес лиц с «неинформативным» результатом теста был 28% и 30% в основной и группе сравнения (соответственно) (рис. 3).

Структура результатов велоэргометрической пробы

Гемодинамические показатели до выполнения пробы и на высоте физической нагрузки в группах исследования были сопоставимы. У женщин основной группы показатели толерантности к физической нагрузке (пороговая мощность 50 (25;62,5) Вт и объем выполненной работы 900 (450;1200) кгм) ниже по сравнению с показателями в группе сравнения (66,67 (50;75) Вт; 2000 (1200;2200) кгм, p < 0,05).

При выполнении эхокардиографии у пациентов определяли структурно-функциональные показатели сердца, рассчитывали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2), индекс относительной толщины стенок левого желудочка в диастолу (ИОТС). По сочетанию показателей индекса массы миокарда левого желудочка и индекса относительной толщины стенок левого желудочка в диастолу установлен тип ремоделирования левого желудочка. Гипертрофия миокарда и нарушения геометрической модели левого желудочка выявлены во всех группах наблюдения.

В основной группе доля лиц с эксцентрической гипертрофией левого желудочка была достоверно больше (рис. 4).

Структура ремоделирования миокарда левого желудочка

При проведении доплерэхокардиографии в импульсном режиме с измерением пиковых скоростей трансмитрального кровотока выполнен анализ диастолической функции левого желудочка у женщин с метаболическим синдромом. По сравнению с показателями пациенток группы сравнения в основной группе установлено уменьшение скорости потока периода раннего наполнения (пик Е), увеличение скорости потока позднего наполнения (пик А) и уменьшение отношения Е/А трансмитрального кровотока, свидетельствующее о диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда для верификации ишемии, выявления локализации зон с ограниченным коронарным кровотоком и степени нарушения перфузии выполнена 15 женщинам основной группы и 10 пациентам группы сравнения. Дефекты перфузии обнаружены у всех женщин. Анализ величины дефекта перфузии (ВДП) — в виде процента исключенной области от общего размера миокарда левого желудочка — и локализации его по регионам кровоснабжения коронарных артерий представлен в табл. 4. У женщин с метаболическим синдромом величина дефекта перфузии с накоплением радиофармпрепарата менее 50% в регионе кровоснабжения правой коронарной артерии (30,6 ± 5,4%) и суммарное значение ВДП (21,6 ± 3,7%) были больше, проведение нагрузочной фармакологической пробы чаще (83% (10) женщин) провоцировало ухудшение перфузии миокарда по сравнению с аналогичными показателями у пациентов без метаболического синдрома (соответствующие показатели: ВДПRCA 15,4 ± 3,6% ВДПсуммарное значение 9,5 ± 2,1%, 30% (3) женщин). Введение дипиридамола женщинам основной группы провоцировало достоверный рост суммарного значения величины дефекта перфузии по сравнению с показателем при исследовании в покое (21,6 ± 3,7%, 38,7 ± 9,5%, p < 0,05) (табл. 4).

Результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда миокарда у женщин

У женщин основной группы показатель кальциевого индекса, рассчитанный по методике A. S. Agatston (AJ-130), составил 39 (19;46), по методике Volume-130 — 40 (39;54) и был достоверно выше показателей у пациентов группы сравнения (AJ-130 — 8 (7;19), Volume-130 — 6 (4;30)) (рис. 5). При оценке процентильного распределения в зависимости от пола и возраста в основной группе кальциевый индекс был выше границы нормальных показателей, определяемых значением 75-й процентили.

Значения кальциевого индекса у пациентов групп исследования


Заключение

  • Для женщин с ишемическим смещением сегмента ST при наличии метаболического синдрома характерно усугубление ишемии (достоверно больше количество эпизодов и суммарная длительность ишемии за сутки, выявленные методом суточного мониторирования ЭКГ; больше величина дефекта перфузии миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда).
  • Снижение толерантности к физической нагрузке у женщин с метаболическим синдромом является причиной увеличения доли «сомнительных» тестов в структуре результатов исследования и обосновывает необходимость внедрения дополнительных диагностических технологий.
  • Выявленное у женщин с метаболическим синдромом нарушение геометрической модели левого желудочка с развитием эксцентрической гипертрофии миокарда, сопровождающееся диастолической дисфункцией, является, согласно литературным данным, прогностически неблагоприятным фактором в отношении развития коронарных событий, в том числе жизнеугрожающих нарушений ритма, что подтверждают полученные нами результаты о преобладании у данной категории пациентов более сложных нарушений ритма (пробежек наджелудочковой и желудочковой тахикардии, аллоритмий).
  • Дипиридамол-индуцированное ухудшение перфузии миокарда с развитием «синдрома межкоронарного обкрадывания» и достоверно более высокие значения кальциевого индекса свидетельствуют об атеросклеротическом поражении коронарных артерий у женщин с метаболическим синдромом.

________________
Вы читаете тему:
Метаболический синдром: ранняя диагностика ишемической болезни сердца, особенности безболевой ишемии и инфаркта миокарда (Митьковская Н. П., Григоренко Е. А., Патеюк И. В., Статкевич Т. В. Белорусский государственный медицинский университет. «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009)

  1. Понятие о метаболическом синдроме и его критерии.
  2. Раннее выявление коронарного атеросклероза у лиц с метаболическим синдромом.
  3. Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с депрессией ST и метаболическим синдромом.
  4. Инфаркт миокарда при метаболическом синдроме.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: