Возможности лапароскопии


Лапароскопия должна использоваться как можно шире при консервативной миомэктомии, особенно у молодых женщин, когда удаление фиброузлов может приводить к полному выздоровлению (табл. 2). Так, данное вмешательство должно производиться в качестве подготовки перед планируемой беременностью. При субсерозном расположении узлов они вылущиваются довольно легко при помощи монополяра, ложе коагулируется биполяром. Наложение швов необязательно. При интрамуральном расположении узла целесообразно после биполярной коагуляции ложа наложить шов для лучшего сведения краев раны.

При ампутации или экстирпации матки оптимальные размеры фибромиомы составляют до 12-13 недель беременности. Наиболее благоприятна для лапароскопии надвлагалищная ампутация матки, так как при отработанной методике операция производится довольно быстро (в среднем 1 ч 40 мин). Вхождение в брюшную полость осуществляется традиционно, но троакар 10 мм для лапароскопа вводится несколько выше пупка, что дает лучший обзор во время операции. Используются 2 дополнительных троакара для инструментов: 5 и 10 мм. При размерах фибромиомы, приближающихся к 12 неделям и более, вводится 3-й троакар на несколько сантиметров выше правого для манипуляций с маткой.

Таблица 2.

Соотношение лапароскопии и лапаротомии при оперативном лечении фибромиомы матки

  1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г.
  Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %
Экстирпация матки 53 44 28 7
Лапароскопия 0 0 4 9 3 10 1 14
Лапаротомия 53 100 40 91 14 90 6 86
Надвлагалищная ампутация матки 55 60 67 34
Лапароскопия 2 4 12 20 14 20 16 47
Лапаротомия 53 96 48 80 53 18 80 53

В первую очередь производится осмотр брюшной полости, оцениваются размеры фибромиомы, расположение узлов. Учитывая, что риск термического поражения окружающих тканей при использовании монополярной энергии намного выше, мы применяли биполярные зажимы для коагуляции тканей с последующим рассечением ножницами. Начинают операцию с пересечения круглой связки, собственной связки яичника и маточной трубы со стороны, представляющей наибольшую трудность из-за узлов либо спаечного процесса. (Если доступ с обеих сторон одинаковый, то предпочтительна левая.) Затем ножницами рассекают пузырно-маточную складку, начиная от пересеченной круглой связки и до следующей стороны. Снизу спускают брюшину при помощи ножниц до крестцово-маточной связки. Затем переходят на другую сторону, пересекают круглую связку, собственную связку яичника, маточную трубу; соединяют разрез брюшины по пузырно-маточной складке и осуществляют отсепаровку мочевого пузыря.

Сзади соединяют разрезы брюшины над крестцово-маточными связками. При показаниях для удаления придатков вместо собственной связки яичника и маточной трубы пересекают воронкотазовую связку. Маточные сосуды коагулируют биполяром, у внутреннего маточного зева пересекают ножницами. Матку отсекают от шейки при помощи ножниц. Эвакуация тела матки производится через заднее кольпотомное отверстие. В зависимости от размеров матку разрезают при помощи ножниц для лучшего извлечения. Кольпотомию осуществляют при помощи влагалищного экстрактора фирмы «Storz». Этот инструмент представляет собой троакар 11 мм с шаровидным утолщением на конце диаметром 40 мм из диэлектрического материала. В троакар вставляют жесткие острозубчатые щипцы 10 мм. Шар вводят в задний свод влагалища, который вскрывают монополяром со стороны брюшной полости. Через отверстие в шаре в брюшную полость вставляют щипцы, с помощью которых тело матки захватывают и эвакуируют. Кольпотомное отверстие ушивают со стороны влагалища. При экстирпации отделение матки от сводов влагалища начинают с пересечения кардинальных связок с каждой стороны, для чего используют ножницы и биполярную коагуляцию. Затем обнажают своды в месте перехода матки во влагалище. При помощи ножниц рассекают сначала передний, затем задний свод и соединяют их между собой. Перед рассечением сводов во влагалище вводят марлевый тампон, смоченный физраствором для поддержания пневмоперитонеума. Матку извлекают через влагалище, рану ушивают с его стороны. После экстирпации производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки изогнутой атравматической иглой с викрилом. После надвлагалищной ампутации перитонизацию не выполняют.

Целесообразным представляется использование лапароскопии при выпадении внутренних половых органов. После влагалищного этапа операции вентрофиксация при лапароскопии осуществляется менее травматично и более быстро, чем при лапаротомии (при этом круглые связки захватывают, выводят наружу и при максимальном натяжении подшивают к апоневрозу). В течение 3-х лет после вмешательства рецидивов не выявлено.

Диагностическая лапароскопия должна широко использоваться при хронических тазовых болях (что позволяет более быстро установить диагноз и добиться излечения); при подозрении злокачественных новообразований малого таза.

Лапароскопия имеет явные преимущества во время операции: минимальная инвазивность, оптимальная визуализация - микроскопическая, улучшенный доступ к прямокишечно-маточному углублению, микрохирургическая точность разреза, снижение частоты спайкообразования; в большинстве случаев метод позволяет уменьшить длительность вмешательства (табл. 3).

Таблица 3.

Длительность оперативного вмешательства

Операция Длительность лапароскопии Длительность лапаротомии
Тубэктомия при внематочной беременности 30 мин 50 мин
Вылущивание кисты яичника 25 мин 50 мин
Аднексэктомия при кистах яичника 30 мин 55 мин
Аднекстомия при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков 50 мин 1 ч 20 мин
Аднексэктомия при кистах яичника 30 мин 55 мин
Клиновидная резекция при синдроме поликистозных яичников 15 мин 40 мин
Пластические операции на маточных трубах при бесплодии 55 мин 1 ч 10 мин
Консервативная миомэктомия 45 мин 1 ч 10 мин
Надвлагалищная ампутация матки 2 ч 1 ч 20 мин
Экстирпация матки 2 ч 40 мин 1 ч 40 мин

Продолжительность послеоперационного периода при лапароскопии также значительно сокращается (табл. 4).

Таблица 4.

Послеоперационный период

  Лапароскопия Лапаротомия
Длительность послеоперационного периода 3 сут 9 сут
Трудоспособность На 8-10 сут На 18-21 сут
Активность в послеоперационном периоде Встают через 4 ч после операции Встают через 24 ч после операции
Применение лекарственных препаратов 1 сут -  ненаркотические анальгетики;
с 1-3 сут - антибиотики
1-3 сут - наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия;
с 1-8 сут - антибиотики, прямые антикоагулянты, ненаркотические анальгетики
Косметический эффект Удовлетворяет пациенток Не удовлетворяет пациенток

На наш взгляд, лапароскопический доступ должен вытеснять лапаротомию. К ней следует прибегать лишь в тех случаях, когда лапароскопия не может обеспечить безопасного и адекватного лечения. Хирург-гинеколог должен максимально использовать возможности лапароскопии и в то же время быть готовым перейти к лапаротомии, если операция осложняется или принимает затяжной характер.

----------------------
Вы читаете тему:

Лапароскопия в оперативной гинекологии

  1. Показания к экстренной диагностической лапароскопии
  2. Возможности лапароскопии

Казакевич А. И. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: