Аденовирусная инфекция у детей


Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии у детей и являются серьезной проблемой здравоохранения во всем мире в связи с их широкой распространенностью, риском развития жизнеугрожающих состояний и осложнений, влекущих значительный социально-экономический ущерб. В зависимости от эпидемиологической ситуации ежегодно каждый ребенок дошкольного возраста может переносить от 4 до 8, а школьники — 2-4 эпизода ОРВИ.

Известно огромное множество вирусных агентов, обладающих тропностью к слизистым оболочкам респираторного тракта, среди которых преобладают представители ортомиксо-, парамиксо-, корона-, пикорнавирусов. При этом аденовирусная инфекция также является распространенным острым инфекционным заболеванием, на долю которого приходится по данным разных авторов от 10 до 34%. К 5-летнему возрасту практически все дети хотя бы один раз переносят аденовирусную инфекцию. Интересными представляются данные наших российских коллег, которые при обследовании 80 детей с длительным кашлем установили в 70% случаев ассоциации инфекционных агентов, среди которых аденовирус присутствовал в 61,4% случаев, причем преобладали так называемые «латентные» штаммы, способные длительно персистировать в лимфоидной ткани. В то же время «активные» штаммы, вызывающие клинику ОРВИ, регистрировались лишь в 22,9% наблюдений. Способность к латентному персистированию, при этом не будучи распознанными макроорганизмом, присуща ряду вирусов, среди которых герпес- и аденовирусы. Эти свойства позволяют им ускользать от взаимодействия с иммунной системой и реактивироваться при благоприятных условиях. Вирусные агенты, способные длительно персистировать в лимфоидной ткани, представляются особенно актуальными для пациентов с врожденными и приобретенными иммунодефицитами, в лечении которых могут и должны применяться новые противовирусные или иммуномодулирующие препараты. Аденовирусы наряду с вирусом Эпштейна-Барра, цитомегаловирусом и вирусом герпеса человека 6 типа относятся к наиболее опасным агентам, несущим риск летального исхода у иммунокомпромиссных детей. Так, у пациентов с нарушениями иммунных функций уровень смертности при заражении аденовирусами достигает при пневмонии 60%, при гепатите — 50%. От 2 до 18% детей после трансплантации костного мозга переносят аденовирусную инфекцию, которая часто протекает с тяжелыми осложнениями. Известно, что одним из осложнений ОРВИ у детей дошкольного возраста является средний отит, причем нередко с экссудацией. В некоторых странах он регистрируется у 61% детей, не достигших 3-летнего возраста, с признаками ОРВИ, этиологическими агентами которых в подавляющем большинстве являлись адено- или риновирусы.

Исследование распространенности инфекционных агентов при диареях у детей установило роль аденовирусов от 5,6% (Чехия) до 10% (Польша). Несомненно, существующие на сегодняшний день проблемы этиологической расшифровки вирусных инфекций затрудняют своевременную и адекватную лечебную тактику. Спектр имеющихся средств для этиотропной терапии постоянно расширяется, и появились данные эффективного использования комбинированной терапии при лечении аденовирусной инфекции у детей после пересадки костного мозга, где наряду с массивной дезинтоксикацией обоснованно назначение цидофовира.

В мировой практике постановка диагноза ОРВИ чаще базируется на обязательном лабораторном подтверждении. Безусловно, лечение большинства респираторных инфекций, относящихся к «самоэлиминирующимся», у детей с нормальным иммунным статусом, чаще не требует особых усилий, а подбор на амбулаторном этапе лечебной тактики эмпирически является обоснованным. Тем не менее, своевременная и надежная диагностика необходима для выбора тактики лечения, рациональной терапии, эпидемиологического надзора за инфекциями. Перспективы совершенствования диагностики ОРВИ связывают с использованием методов генодиагностики, а именно — полимеразной цепной реакции. Метод обладает высокой чувствительностью и относительной быстротой, позволяющей с первых часов заболевания получить исчерпывающую информацию о возбудителе, прогнозировать характер течения и исход заболевания. Вместе с тем, этот метод дорогостоящий, что затрудняет его использование в повседневной клинической практике. Однако ценность ранней диагностики аденовирусной инфекции имеет большое значение, так как позволяет избежать необоснованного применения антибиотиков и тем самым снижает риск развития у больного резистентности к ним.

Известно, что аденовирусы являются одними из немногих ДНК-геномных респираторных вирусов рода Mastadenovirus семейства Adenoviridae, способных размножаться в клетках различных органов, поражая слизистые как дыхательных путей, так и глаз, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, органов мочеполовой системы. Свое название вирус получил в связи с первым его обнаружением в лимфоидной ткани аденоидных вегетаций. В настоящее время известно около 100 сероваров вирусов, более 50 из них выделено у людей. В опытах на животных доказана онкогенная активность аденовирусов (J. Trentin и др., R. Huebner и др., 1962).

Серовары аденовирусов резко различаются по биологическим характеристикам. Серовары 1, 2, 3, 5, 6, 7, 21 вызывают поражения дыхательных путей у детей (при этом 1, 2 и 5 — с длительной персистенцией в миндалинах и аденоидах), серовары 4, 7, 14 и 21 вызывают ОРВИ у взрослых. Серовары 1, 2, 3, 4, 6, 7, 14 обусловливают развитие острой фарингоконъюнктивальной лихорадки, а 8, 19, 37 — вызывают эпидемический кератоконъюнктивит. Субтипы 40 и 41 обладают тропностью к слизистой ЖКТ. Вспышки респираторных заболеваний чаще бывают обусловлены типами 3, 4, 7, 14 и 21. С учетом топики поражения можно предполагать участие того или иного сероварианта, что следует учитывать при выборе биологического секрета, который должен быть подвергнут исследованию. Так, при поражении глаз или ЖКТ не рекомендуется использовать прямые методы выделения возбудителя (его антигена) из пораженных клеток слизистой глаз или фекалий соответственно.

По способности агглютинировать эритроциты аденовирусы разделяют на 4 подгруппы (I-IV). Аденовирусы устойчивы во внешней среде, сохраняются до 2 недель при комнатной температуре, но погибают от воздействия ультрафиолетовых лучей и хлорсодержащих препаратов, хорошо переносят замораживание.

Целью нашего исследования явился анализ эпидемиологических и клинико-лабораторных особенностей аденовирусной инфекции у детей на современном этапе.


Материалы и методы исследования

В 2007 году на лечении в Городской детской инфекционной клинической больнице (ГДИКБ) г. Минска (гл. врач О. В. Гриневич) находились 326 детей с верифицированным диагнозом «аденовирусная инфекция», что составило 3,2% от всех пациентов с ОРВИ. Проведен анализ историй болезни 50 детей (27 мальчиков и 23 девочки) в возрасте до 18 лет с аденовирусной инфекцией, наблюдавшихся нами на момент госпитализации в 2007 году. Среди всех пациентов детей до 1 года было 30%, от 1 до 3 лет — 38%, 4-6 лет — 20%, 7-14 лет — 10% и старше 14 лет — 2%. Таким образом, преобладали дети дошкольного возраста, что свидетельствует о более частой контаминации аденовирусами в раннем детском возрасте, приводящей в последующем к появлению иммунной прослойки среди детей школьного возраста. У всех детей диагноз верифицирован исследованием мазков из носоглотки на наличие респираторных вирусов (аденовирусов) с помощью реакции иммунофлюоресценции, проводимым в вирусологической лаборатории ГДИКБ (зав. лабораторией Н. Л. Клюйко).


Результаты и их обсуждение

Нами проведен анализ данных выявления аденовирусов в эпителиальных клетках носоглотки с помощью реакции иммунофлюоресценции по РБ (рис. 1).

динамика выявления аденовирусного антигена в назофарингеальных мазках с помощью реакции иммунофлюоресценции

Подъем поступлений детей с аденовирусной инфекцией в ГДИКБ в 2007 году отмечался в весенне-летний период (зима — 12%, весна — 40%, лето — 26%, осень — 22%), причем пик наблюдался в мае-июне.

Как следует из приведенных данных, аденовирусный антиген определялся на протяжении всего года, а в зависимости от сезона наблюдались пики подъема или снижения. При этом следует учитывать, что для анализа использовался материал (назофарингеальные мазки), полученный только от пациентов с наличием клинических проявлений ОРВИ. Как указывалось выше, данный вирус может являться возбудителем диареи или поражения глаз, тогда для исследования должен собираться другой биологический материал.

В период эпидемического подъема респираторной заболеваемости ежегодный вклад аденовирусов в структуру ОРВИ значителен, о чем свидетельствуют результаты анализа лабораторной диагностики ОРВИ в стране, осуществляемого Национальным центром по гриппу и другим острым респираторным заболеваниям (рис. 2).

этиологическая структура эпидемий гриппа в РБ (2003-2006 годы)

Как видно из приведенных данных, доля аденовирусной инфекции среди значимых ОРВИ составляет от 30 до 40%, что и подтверждает ее роль в генезе респираторных инфекций. Кроме этого, нередко этим обосновывается длительность нахождения ребенка в стационаре, так как известно, что для аденовирусной инфекции нередко характерен «ползучий» характер поражения, требующий пристального внимания врача и, прежде всего, исключения вероятности присоединения вторичной бактериальной флоры, требующей включения антибактериальной терапии.

Рост респираторной заболеваемости в эпидемический сезон 2007 года зарегистрирован по стране с 4 календарной недели (рис. 3). К 6 календарной неделе респираторная заболеваемость достигла максимума (показатель заболеваемости составил 165 на 10 000 населения). Затем заболеваемость стала снижаться и достигла пороговых значений к 10 календарной неделе.

выявляемость антигенов гриппа и аденовирусов в эпидемии 2007 года

Как видно из представленных результатов анализа данных лабораторной диагностики возбудителей ОРВИ, на протяжении всего периода развития эпидемии в клинических образцах преобладали аденовирусы.

Таким образом, аденовирусная инфекция является одной из наиболее часто регистрируемых причин респираторной заболеваемости в нашей стране. Это и обосновывает необходимость изучения этиологического агента данной инфекции для совершенствования лечебно-диагностических подходов.

Среди клинических форм (табл. 1) у исследуемых больных, поступавших в ГДИКБ в 2007 году, преобладали поражения верхних дыхательных путей и глаз в виде катара верхних дыхательных путей (64%), фарингоконъюнктивальной лихорадки (14%), острого фарингита (12%), фаринготонзиллита (8%), пневмонии (2%).

клинические формы аденовирусной инфекции

Кроме этого, у 16% пациентов наблюдался острый средний отит, у 4% — синусит и 4% — инфекция мочевыводящей системы (ИМС). Наши данные согласуются с результатами исследований, проведенных другими авторами, указывающими на особую опасность при аденовирусной инфекции таких осложнений как отит среднего уха (частота развития среднего отита может достигать 50% случаев), синусит, обструкция евстахиевой трубы у детей вследствие длительной гипертрофии лимфоидной ткани в глотке, вторичные бактериальные пневмонии, поражения почек.

В стационар дети в большинстве случаев поступали в течение первых 4-х суток (94%) от начала заболевания с признаками токсикоза разной степени выраженности, что необоснованно привело к использованию антибактериальной терапии у 8 больных (16%) уже до поступления в стационар.

В 76% случаев заболевание начиналось остро с повышения температуры тела, причем у 87% детей — до фебрильных цифр (39,2 ± 0,8 °С), а максимум температурной кривой отмечался в первые 3 дня заболевания. Средняя длительность лихорадки составила 3,05 дня (от 1 до 8). Лихорадка сопровождалась снижением аппетита, общей слабостью, недомоганием, головной болью. Среди других проявлений заболевания прежде всего регистрировался катаральный синдром, который появлялся на 1-2 сутки в виде ринита (58%); сухого кашля, быстро принимавшего продуктивный характер (54%); катарального конъюнктивита (14,6%), носившего у большинства детей двусторонний характер; фарингита в виде гиперемии, отечности и зернистости задней стенки глотки (93%), причем у 11,5% больных это был единственный симптом заболевания; ларинготрахеита (32%); катарального или с наличием беловатых налетов тонзиллита (10%). Следует отметить, что острый ларинготрахеит сопровождался явлениями стеноза гортани, который был компенсированным в 58% случаев и субкомпенсированным у 42% пациентов. Кроме того, у 7 больных (14%) отмечался полиаденит с увеличением размеров шейных и подчелюстных лимфатических узлов, у 4%, по данным УЗИ органов брюшной полости, определялась умеренная гепатомегалия и у 2 детей (4%) появлялся учащенный до 3-4 раз в сутки стул энтеритного характера, который нормализовался через 2-3 дня.

Изменения в гемограмме (с учетом возрастных норм) у большинства больных при поступлении носили воспалительный характер (табл. 2), что у 1/3 больных можно объяснить как наличием сопутствующей патологии и осложнений, так и выраженностью токсикоза уже на момент поступления в стационар. Среди лабораторных показателей следует отметить лейкоцитоз 16,9 ± 0,7 × 109/л (в 66% случаев), палочкоядерный сдвиг формулы влево (в 32% наблюдений), увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) от 17 до 29 мм/час (регистрировалась в 28% исследований), лимфопению (48% больных), лимфоцитоз (6%) и лейкопению (4%).

лабораторные показатели при аденовирусной инфекции

Средняя длительность стационарного лечения составила 6,1 ± 3,8 дня (от 1 до 20), при этом 30% детей были выписаны из стационара по настоянию родителей. Антибактериальную терапию получали 34 ребенка (68%), длительность которой составила 5,3 дня (от 2 до 12); отхаркивающие препараты получали 58% больных и иммунные препараты (интерферон или кипферон) — 24% пациентов. Назначение антибактериальной терапии было обусловлено наличием осложнений (среднего отита, синусита, ИМС) в 35% случаев, лихорадки с фебрильными судорогами до поступления в стационар (9%) и воспалительными изменениями в анализе крови (56%). Купирование клинических признаков стеноза гортани успешно проводилось назначением кортикостероидов парентерально, а для лечения ларинготрахеитов эффективно использовались аэрозоли слабощелочных растворов.


Выводы

  1. Аденовирусная инфекция сохраняет свою актуальность в связи с высоким уровнем циркуляции аденовирусов в течение года и в период эпидемического подъема респираторной заболеваемости.
  2. Аденовирусную инфекцию достоверно (р < 0,01) чаще переносят дети дошкольного возраста.
  3. В клинической картине заболевания преобладает катар верхних дыхательных путей (р < 0,01).
  4. Отсутствие специфических изменений (лимфоцитоз, лейкопения) в общем анализе крови с преобладанием воспалительных изменений (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы влево, ускоренная СОЭ) в ранние сроки болезни не позволяет рекомендовать гемограмму как основной доступный диагностический критерий для определения показаний к антибактериальной терапии.
  5. Следует более широко внедрять современные методы расшифровки этиологии ОРВИ, что позволит на ранних сроках прогнозировать характер течения и исход заболевания и избегать необоснованного применения антибактериальной терапии.
  6. Необходимо расширять перечень образцов для выявления аденовируса (с учетом клиники заболевания), не ограничиваясь анализом назофарингеальных мазков.

Сергиенко Е. Н., Германенко И. Г., Грибкова Н. В., Лисицкая Т. И.
Белорусский государственный медицинский университет, Белорусский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии, Городская детская инфекционная клиническая больница г. Минска.
Журнал «Медицинская панорама» № 1, январь 2009.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: