Роль муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов в лечении острых и хронических синуситов у детей


Острые и хронические синуситы у детей являются одной из самых распространенных и социальнозначимых нозологических форм. Особенно актуальна эта проблема для северо-западных регионов, характеризующихся неблагоприятными климатическими особенностями.

Важнейшей проблемой при синуситах является патологическое изменение секрета слизистых оболочек околоносовых пазух. Процесс образования секрета и его продвижение по слизистым оболочкам является одной из важнейших защитных функций верхних дыхательных путей. Секрет не только механически защищает эпителий от микроорганизмов, но обладает также и бактериостатическими свойствами. Кроме того, слой слизи конденсирует вдыхаемый воздух, увлажняет его, осаждает и эвакуирует пыль, фиксирует микробы и токсины.

Физиологически важное мукоцилиарное очищение обеспечивается функционированием ресничек мерцательного эпителия, а также оптимальными качеством, количеством и транспортабельностью слизи. В физико-химическом отношении слизь представляет собой сложную структуру полутвердого геля, высокомолекулярные нитевидные полимеры которого при помощи серных водородных связей образуют трехмерную сетку. С химической точки зрения секрет представляет собой щелочной протеид, который при величине рН 7,5-7,6 превращается из золя в гель. Коллоидная пленка секрета, покрывающая эпителий, вырабатывается в основном бокаловидными клетками и трубчато-альвеолярными железами слизистой оболочки.

Мукоцилиарный транспорт осуществляется путем координированного удара ресничек в перицилиарном золевом слое, который складывается из эффективного удара и распрямления. Во время эффективного удара реснички достигают слоя геля и перемещают его наружу. Тем самым реснички и окружающий слой слизи образуют биологически функциональное единство. Условия, приводящие к возникновению воспалительных изменений в придаточных пазухах носа, ведут к отклонениям в составе секрета, что в первую очередь означает повышение вязкости и адгезивности и уменьшение эластичности слизи. Это в свою очередь ведет к изменению иммунологических, биохимических и реологических свойств, что нарушает сложное взаимодействие различных биологически эффективных факторов и тем самым способствует влиянию патогенных факторов.

При воспалении слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух нарушается равновесие между продукцией секрета бокаловидными клетками и серозно-слизистыми железами и его эвакуацией клетками мерцательного эпителия. При хроническом воспалении происходит гипертрофия подслизистых желез и эпителия, изменение соотношения секреторных клеток и клеток с ресничками в пользу увеличения числа бокаловидных клеток, вследствие чего повышается вязкость секрета, происходит торможение активного удара и дегенерация ресничек, подавление местных защитных реакций, способствующее развитию инфекции. При трансформации слизистого секрета в слизисто-гнойный и гнойный повышается его вязкость за счет увеличения содержания нейтральных гликопротеинов. При этом снижается эластичность секрета вследствие повышения активности протеолитических ферментов бактерий и лейкоцитов.

Нарушению нормального функционирования системы мукоцилиарного клиренса способствуют и анатомические особенности околоносовых пазух у детей. Как известно, в детском возрасте дно верхнечелюстной пазухи расположено значительно выше, чем у взрослых, и никогда не опускается ниже уровня дна полости носа. Решетчатая кость у детей расположена выше верхнечелюстной пазухи. Infundibulum решетчатого лабиринта обычно очень узкий и короткий, расстояние между медиальной стенкой Infundibulum и Lamina раругасеа составляет всего несколько миллиметров. Concha bullosa уже обычно хорошо выражена, вызывая предрасположенность к носовой обструкции и рецидивирующим синуситам.

Таким образом, целый комплекс причин способствует возникновению воспалительных заболеваний околоносовых пазух у детей. Это и анатомические особенности развивающихся околоносовых пазух, и недостаточно сформировавшаяся система иммунитета, и нарушения мукоцилиарного клиренса вследствие изменения реологических свойств слизи.

Патогенез синуситов у детей заключается в первую очередь в формировании отека вследствие воспалительных изменений слизистых оболочек. Эти изменения возникают при воздействии инфекции, аллергии или же иммунодефицитных состояний. Нельзя также забывать и о роли гипертрофированных аденоидных вегетаций в возникновении рецидивирующих и хронических синуситов у детей.

Клинические симптомы острых и хронических синуситов у детей имеют целый ряд особенностей. Такие неспецифические общие симптомы синуситов, как фебрилитет и лимфаденоидит у детей, проявляются гораздо чаще, чем у взрослых. Кашель, который чаще всего трактуется как проявление бронхитов и трахеитов, у детей может являться симптомом острых и хронических синуситов, связанным с постназальной ринореей. Напротив, такие яркие симптомы синуситов у взрослых, как болезненность в проекции околоносовых пазух, редко проявляются у детей дошкольного возраста.

Медикаментозная терапия синуситов у детей складывается из трех основных направлений: секретолитическая терапия, антибиотики и противоаллергическая терапия. Противоаллергическая терапия является в основном вспомогательным методом лечения и хорошо известна. Вопрос об адекватной антибиотикотерапии детских синуситов требует специальной статьи. Поэтому мы ограничимся разбором секретолитической терапии, тем более что количество публикаций на данную тему ограничено.

Итак, обзор патогенеза острых и хронических синуситов у детей позволяет сделать вывод, что большое значение имеют расплавление или размягчение и разжижение вязкого густого секрета. Введение жидкости, например в форме ингаляций гипертоническими растворами, обусловливает эффект разбавления густого секрета в результате выхода воды из слизистой оболочки. Однако важным фактором также выступает достаточная гидратация всего организма, чтобы в бокаловидных клетках и субмукозных отделах желез могли осуществляться осмос и продукция жидкотекущего секрета. Прием медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и функции ресничек позволяют реактивировать нарушенное мукоцилиарное очищение. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов.

Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяются смачиватели (детергенты, например тилоксапол), снижающие поверхностное натяжение, или ферменты (производные цистеина, например N-ацетилцистеин), вызывающие разрыв дисульфидных связей. Бензиламин бромгексин способствует активизации муколитических ферментов, усиленному образованию лизосом и тем самым деструкции кислых мукополисахаридов.

К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают активность мукоцилиарного очищения. Типичными представителями этой группы являются стимуляторы β2-адренорецепторов. Секретомоторным действием обладают также теофиллин, бензиламины и прежде всего эфирные масла.

Секретолитические препараты являются лекарственными средствами, улучшающими эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бензиламины — бромгексин и амброксол — усиливают секрецию бокаловидных клеток.

К фитотерапевтическим препаратам, приготовленным на основе эфирных масел и наиболее удачно сочетающим в себе одновременно муколитическое, секретомоторное и секретолитическое действие, относится геломиртол, производящийся немецкой фармацевтической компанией Поль-Боскамп и успешно применяющийся на протяжении более 25 лет во многих странах мира.

Муколитическое действие геломиртола основано на защелачивании слизи, при котором снижается ее вязкость. Секретомоторный эффект проявляется β-симпатомиметическими эффектами, которые активируют деятельность ресничек мерцательного эпителия, в результате чего увеличивается частота ударов ресничек и возрастает скорость транспорта секрета. Секретолитический эффект геломиртола заключается в том, что он стимулирует бокаловидные клетки и серозно-слизистые железы, в результате чего происходит снижение вязкости секрета и уменьшение толщины его слоя на поверхности слизистых оболочек. Кроме того, препарат обладает противовоспалительными и антисептическими свойствами. Наряду с этим эфирные масла, входящие в состав геломиртола, обладают бактериостатическим и антифунгальным действием, что доказано в специальных культуральных исследованиях с разными типами стрептококков, стафилококков, клебсиеллы, кишечной палочки и грибов типа Кандида.

Геломиртол способствует улучшению оттока из околоносовых пазух при вязком секрете, а также при его застое. Он улучшает дренаж околоносовых пазух и обеспечивает хороший уровень выздоровления как при остром, так и при хроническом синусите. Кроме секретолитического и секретомоторного эффекта, эфирные масла, входящие в состав геломиртола, дополнительно оказывают противовоспалительное действие, а также обладают антибактериальными и фунгицидными свойствами, которые отсутствуют у синтетических секретолитических препаратов.

Геломиртол является эфирным маслом в современной форме приготовления. Известно, что эфирные масла в течение многих лет успешно применялись для лечения инфекций верхних дыхательных путей. В течение 20 лет геломиртол является прочной составной частью в терапии синуситов в Германии; к настоящему времени накоплен достаточный опыт по его применению.

Геломиртол — это полученный из растений лекарственный препарат на основе эфирных масел. В качестве активного вещества он содержит природное вещество миртол стандартизированный — специальный экстракт растительного происхождения. Форма применения геломиртола — растворимая в тонкой кишке желатиновая капсула. Благодаря устойчивому к воздействию желудочного сока пленочному покрытию капсулы, последняя растворяется, проходя желудок, лишь в тонкой кишке. Еще в конце XIX столетия аптекари со всей Германии заказывали фирме Г. Поль-Боскамп расфасовку своих лекарств в такие желатиновые капсулы.

Геломиртол следует принимать за полчаса до еды с большим количеством холодной жидкости. После приема нельзя пить теплые напитки, поскольку они способствуют преждевременному растворению капсулы в желудке до ее транспортировки в тонкую кишку. Геломиртол как эфирное масло растительного происхождения является липофильным. После приема через рот он резорбируется в тонкой кишке и через кровь попадает в трахеобронхиальную систему и околоносовые пазухи, где частично выделяется через респираторный эпителий. При выведении через легкие происходит эвкалиптоподобная дезодорация выдыхаемого воздуха, которую пациент отчетливо воспринимает и характеризует как «приятную». Измеренный в плазме уровень геломиртола показал, что его максимальное значение наблюдается через 2 часа после приема; спустя 8-12 ч все еще можно обнаружить измеримые показатели его уровня в плазме.

С 1996 г. в России достаточно широко применяют препарат «Геломиртол форте». Одна капсула «Геломиртола форте» с 300 мг миртола стандартизированного содержит не менее 75 мг лимонена, 75 мг цинсола и 20 мг апинена. Эти компоненты считаются факторами, определяющими ценность данного класса веществ. Стандартизация эфирного масла обеспечивает такую же воспроизводимость, как и у синтетических активных веществ. Таким образом, лечение фитопрепаратами становится более предсказуемым и воспроизводимым.

Уже накоплен достаточный опыт применения препарата «Геломиртол форте» как при синуситах, так и при бронхитах. Однако до настоящего времени геломиртол редко применялся в детском возрасте. Прежде всего, это связывалось с тем, что ребенку довольно трудно проглотить желатиновую капсулу, содержащую 300 мг миртола. Кроме того, назначение фармакологических препаратов у детей требует очень гибкой дозировки, строго взаимосвязанной с возрастом и весом ребенка. Рекомендации по назначению половинной по отношению к взрослым дозировки «Геломиртола форте» у детей старше 10 лет могли быть осуществлены только за счет уменьшения кратности приема.

В 2001 г. в России зарегистрирована детская форма геломиртола. В два раза меньшие по объему желатиновые капсулы геломиртола теперь содержат по 120 мг миртола. Выпускаются упаковки по 20, 50 и 100 капсул геломиртола.

У детей младше 10-летнего возраста возможно назначение геломиртола форте (капсулы по 300 мг) 2-3 раза в день при острых или 1 раз в день при хронических синуситах. Возможно также назначение детской формы геломиртола (капсулы по 120 мг) 5 раз в день при острых или 3 раза в день при хронических синуситах. Назначение геломиртола детям до 4-летнего возраста не рекомендовано, поскольку не проводились исследования по изучению действия препарата в данном возрасте.

Назначение детской формы «Геломертола форте» показано также при секреторных отитах у детей. Одним из важных патогенетических звеньев в лечении данного заболевания является муколитическая, секретолитическая и секретомоторная терапия, способствующая эффективной эвакуации густого вязкого секрета из барабанной полости по слуховой трубе. Анатомические особенности слуховой трубы в детском возрасте (более короткая и более непрочная, чем у взрослых) создают наилучшие предпосылки для проявления положительного эффекта данной терапии.

Таким образом, применение геломертол форте у детей позволяет более эффективно проводить терапию острых и хронических синуситов, а также секреторных отитов.

Рязанцев С. В. Научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи, г. Санкт-Петербург.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2008.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: