Интоксикационный синдром при остром гнойном синусите: клинико-гематологическая оценка


Актуальность исследований патологии околоносовых пазух (ОНП) определяется очень большой частотой встречаемости этих заболеваний. Одно из первых мест занимает острое воспаление слизистой оболочки одной либо нескольких околоносовых пазух (синусит или риносинусит). При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) вовлеченность околоносовых пазух в процесс воспаления имеет место в 95-98% случаев, но это процесс вирусного, негнойного характера и в абсолютном большинстве случаев разрешается без каких-либо отрицательных последствий по мере исчезновения симптомов ОРВИ. Тем не менее, в среднем в 0,5-2% случаев присоединение бактериального агента приводит к гнойному воспалению в околоносовых пазухах. Учитывая масштабы ОРВИ в зимне-весенний период абсолютные цифры больных острым гнойным синуситом (ОГС) достаточно велики. К сожалению, наблюдается устойчивая тенденция к росту числа больных синуситами, по данным различных эпидемиологических исследований, проведенных за последние 5 лет в более чем 30 странах, заболеваемость синуситом увеличилась в 2 раза, а удельный вес госпитализированных по этому поводу возрастает ежегодно на 1,5-2%. Рост распространенности воспалительных заболеваний околоносовых пазух происходит по ряду причин, в числе которых нельзя не отметить экологические проблемы (загазованность воздушной среды) и, безусловно, связанное с этим снижение резервных возможностей защиты слизистой оболочки дыхательного тракта (и околоносовых пазух в том числе), значительно возросшую коммуникативность современного человека и популяции в целом, способствующую быстрому распространению ОРВИ, нерациональное применение антибиотиков и др.

Диагностика возможного поражения воспалительным процессом околоносовых пазух на фоне ОРВИ является прежде всего задачей врача-терапевта (врача общей практики). Прежде всего следует принимать во внимание продолжительность симптомов ОРВИ и их динамику. Признано, что продолжительность симптомов ОРВИ более 10 суток без положительной динамики или же ухудшение симптомов по прошествии 5-7 дней после имевшего место некоторого улучшения являются диагностически значимыми моментами в отношении возможного развития острого гнойного синусита. Ухудшение состояния пациента прежде всего предполагает нарастание интоксикационного синдрома. Казалось бы, трудностей в диагностике острого гнойного синусита быть не должно. Тем не менее, данные анамнеза многих больных острым гнойным синуситом дают основания предполагать, что проявления интоксикационного синдрома в последние годы становятся все менее заметными как для врачей, так и для больных. В свою очередь это приводит к позднему обращению пациента за медпомощью с одной стороны, и, с другой стороны, к недооценке со стороны врача возможности возникновения острого гнойного синусита у данного больного. Не исключено, что данное положение может определенным образом влиять на увеличение частоты острого гнойного синусита в целом, а также на рост удельного веса больных острым гнойным синуситом в структуре патологии ЛОР-стационара.

Изложенное выше стало основанием для изучения проявлений интоксикационного синдрома у больных острым гнойным синуситом, направленных на госпитализацию, при их поступлении в ЛОР-отделение. По данным собственного изучения структуры больных ЛОР-клиники Белорусского государственного медицинского университета на базе 9-й клинической больницы г. Минска, удельный вес больных острым гнойным синуситом, начиная с 2003 г., не опускается ниже 20%, а за последние 2 года (2007-2008 гг.) составляет 25%.


Материал и методы

Изучены данные историй болезни, общего анализа крови (ОАК) 655 больных с диагнозом «острый гнойный синусит» (различной локализации, чаще всего это были пациенты с острым гнойным гемисинуситом, реже всего — больные с поражением только какой-либо одной пазухи). Все больные поступали для стационарного лечения в 2006-2008 гг. Исследование проводилось методом сплошной выборки. Изучены температурная реакция и показатели общего анализа крови как наиболее доступные и объективные для оценки интоксикационного синдрома. Температурная реакция может учитываться для оценки тяжести синусита (как один из критериев). Отметим, впрочем, что сложившаяся практика формулирования диагноза «острый гнойный синусит» в нашей стране оценку тяжести течения не предполагает.

Критерии исключения больных из исследования:

  • наличие сопутствующей острой воспалительной патологии со стороны других органов, в том числе и со стороны ЛОР-органов (например, острый гнойный синусит и острый средний отит, острый гнойный синусит с внутриорбитальными, внутричерепными осложнениями, одонтогенные синуситы, травматические синуситы);
  • обострение воспалительных хронических процессов;
  • наличие заболеваний, существенно изменяющих общую реактивность и показатели (сахарный диабет, гематологическая патология, ревматологические болезни, тяжелые хронические заболевания почек, печени, онкозаболевания и т. п.).


Результаты и обсуждение

Из 655 больных острым гнойным синуситом повышение температуры тела до 37,2 °С и выше наблюдалось у 135 человек (20,6%). При этом абсолютное большинство пациентов имели температуру до 38 °С (т. е. субфебрильную), и всего лишь в 3,8% случаев острого гнойного синусита отмечена фебрильная температурная реакция. В ходе исследования не отмечено корреляции между количеством околоносовых пазух с гнойным воспалением и повышением температуры. Встречались больные с поражением нескольких околоносовых пазух и нормальной температурой, и, наоборот, были случаи повышения температуры при воспалении только одной околоносовой пазухи. Возможно, этот момент связан с индивидуальными особенностями резорбции продуктов гнойного воспаления слизистой оболочкой околоносовых пазух: больше отечность и нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке околоносовых пазух — меньше резорбтивная способность и наоборот. Другое объяснение может отражать общую реактивность (каскад цитокиновых реакций) на любое нарушение гомеостаза при воспалении. В свою очередь, общая реактивность организма при воспалительном процессе, пусть даже локальном (типа острого гнойного синусита), должна находить отражение со стороны системы крови как универсальной внутренней среды.

Изучение данных общего анализа крови больных острым гнойным синуситом в первые сутки поступления в стационар показало, что лейкоцитоз (количество лейкоцитов, превышающее 9,0 × 109 /л) имел место у 131 больного (20,0%), сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных форм (n = 340) наблюдался в 19,5% случаев, до юных форм и (или) миелоцитов — не отмечался ни разу. Клинически значимое ускорение СОЭ (более 20 мм/ч) отмечено у 211 больных (32,2%). Таким образом, изменения в общем анализе крови, характеризующие воспалительную реакцию, в равной степени наблюдались в отношении таких показателей, как лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, составив по 20% всех случаев острого гнойного синусита (т. е. только у каждого пятого больного). Ускорение СОЭ имело место у каждого третьего больного. Изучение изменений всех трех анализируемых параметров одновременно (n = 280) в общем анализе крови одного и того же пациента выявило сочетание лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы влево и ускорения СОЭ только в 8,9% случаев.

Представляется интересным дополнительное изучение тех показателей общего анализа крови, которые также имеют определенные тенденции к изменению, закономерно отражающие ответную реакцию на воспаление. В частности, известно, что начальная фаза ответа на острое воспаление характеризуется снижением в периферической крови количества эозинофилов и лимфоцитов. Современная аппаратура для исследования крови позволяет вычислять количество клеток крови каждого вида с точностью до десятых и сотых долей как в относительных, так и в абсолютных величинах. Таким образом, становится объективной возможность оценки малых количеств (менее 1%) прежде всего эозинофилов, так как их содержание в крови в норме невелико. В представленном исследовании (n = 370) в общем анализе крови относительное содержание эозинофилов меньше 1% было выявлено у 10% больных острым гнойным синуситом, при этом абсолютная эозинопения встречалась еще реже (в 2,2% случаев). Исследование показателей содержания в общем анализе крови лимфоцитов как прежде всего иммунокомпетентных клеток показало, что относительная лимфопения (менее 19%) была отмечена в 8,9%, в то время как абсолютная также встречалась реже (в 3,2% случаев). Отметим также, что не выявлено четкого параллелизма между эозинопенией и лимфопенией в общем анализе крови одного и того же больного. Несколько более закономерно отмечалась относительная лимфопения при одновременном лейкоцитозе, однако абсолютное содержание лимфоцитов у таких больных практически всегда было нормальным. Не установлено взаимосвязи между проявлениями эозинопении и (или) лимфопении в общем анализе крови и количеством околоносовых пазух, вовлеченных в гнойный воспалительный процесс.


Заключение

Проведенное исследование клинико-гематологических параметров как объективных критериев оценки интоксикационного синдрома у больных острым гнойным синуситом прежде всего имело целью показать практическим врачам, что в настоящее время традиционные методики (оценка температурной реакции и данных общего анализа крови) становятся все менее информативными. Наличие острого гнойного воспаления в нескольких околоносовых пазухах часто не имеет проявлений интоксикации в виде повышенной температуры и типичных изменений в общем анализе крови в виде лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы влево и ускорения СОЭ. Изученный большой клинико-гематологический материал показал, что только у пятой части пациентов с острым гнойным синуситом наблюдается повышение температуры (обычно до субфебрильных цифр). Причем не наблюдается какой-либо закономерности в отношении количества воспаленных околоносовых пазух и температурной реакции.

При изучении данных общего анализа крови изменения в виде лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы влево встречались в 20% по каждому показателю, но далеко не всегда одновременно у одного больного. Несколько более информативным оказался параметр СОЭ — ускорение наблюдалось у трети пациентов. И опять-таки далеко не всегда это сочеталось с лейкоцитозом и палочкоядерным сдвигом в формуле. Одновременное изменение всех трех указанных выше параметров имело место только у 8,9% больных, и вновь не отмечено корреляции между объемом поражения (количеством воспаленных околоносовых пазух) и воспалительными изменениями в общем анализе крови. Практическому врачу, таким образом, следует учитывать, что более вероятно можно ожидать изменений какого-то одного, возможно, двух показателей в общем анализе крови и температуры, чем всех упомянутых параметров одновременно. Наиболее чувствительным, хотя и наименее специфичным показателем является ускорение СОЭ. Невысокую специфичность последнего можно объяснить тем, что уже на этапе первичных симптомов ОРВИ происходит ускорение СОЭ, не связанное, естественно, с гнойным воспалением в околоносовых пазухах, что делает прогностическое значение этого показателя в дальнейшей цепи развития симптомов менее значимым. Вместе с тем, имеет смысл обратить внимание на показатели эозинофилов и лимфоцитов в общем анализе крови. Появление эозинопении и лимфопении в определенной степени отражает интоксикационную нагрузку, причем в большей степени это относится к снижению абсолютного количества указанных клеток, что может иметь прогностическое значение. К сожалению, врачи привыкли оценивать относительную формулу крови (т. е. процентное содержание клеток), не обращая внимания на абсолютные цифры. Дополнительно оценить своего рода скрытую интоксикацию позволяет вычисление по формуле крови лейкоцитарных индексов интоксикации (лейкоцитарный индекс Я. Я. Кальф-Калифа и его модификацию — гематологический показатель интоксикации). В ряде случаев индексы указывают на интоксикационную нагрузку при нормальных значениях общего анализа крови.

Итак, классические проявления интоксикационного синдрома при остром гнойном синусите перестали быть закономерностью. Свидетельствует ли это в пользу хорошей общей резистентности в отношении инфекционного, а именно гнойного воспаления в околоносовых пазухах или же отражает противоположный момент: торпидную, неактивную реакцию на инфекционный процесс? Не исключено последнее положение. Иначе чем объяснить рост заболеваемости острым гнойным синуситом в последние годы, растущую частоту подострых, рецидивирующих и хронических форм синуситов? Возможно, видоизменилось взаимодействие макро- и микроорганизмов в околоносовых пазухах, где уже с самого начала воспаления образуются новые, более благоприятные условия вегетирования инфекции и образования биопленок, при этом местная и общая реакция макроорганизма лишь ограничивает, но не может полностью подавить процесс воспаления. До конца не ясно также, почему условно-патогенная микрофлора, зачастую являющаяся естественным микробным пейзажем слизистой оболочки верхних дыхательных путей, вызывает активную воспалительную реакцию, в том числе гнойного характера, в околоносовых пазухах. В настоящее время большинство исследователей считают, что воспаление — это защитно-приспособительная гомеостатическая реакция организма. Можно предполагать, что первая часть этой формулы — «защитная» — становится слабым звеном у современного человека. Или же, как более оптимистичный вариант, возможно, формируются новые, другие по сути своей ответные реакции, направленные на поддержание гомеостаза макроорганизма. Понимание этих реакций и механизмов даст новые возможности в лечении воспалительных процессов различной локализации и характера.

Сакович А. Р.
Белорусский государственный медицинский университет.
Журнал «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: