Современная тактика лечения эпилепсии у детей


Успехи эпилептологии и синтез новых противоэпилептических средств существенно изменяют стратегию и тактику лечения эпилепсии. Этому вопросу посвящено ряд работ как
отечественных, так и зарубежных авторов. Даже несколько по-иному формулируется основная цель лечения эпилепсии: если в недалеком прошлом главной целью было исчезновение или существенное уменьшение частоты припадков, то в настоящее время целью терапии определено улучшение качества жизни больного. Следовательно, главным является решение не чисто медицинских, а социальных проблем при помощи медицинских, социальных, педагогических, трудовых и других мероприятий, то есть, речь идет о реабилитации.

В 1996-1999 гг. нами были разработаны этапы лечения и реабилитации больных эпилепсией, включающие 5 основных следующих вопросов:

  1. Принятие решения о назначении противоэпилептических средств.
  2. Выбор антиконвульсантов.
  3. Профилактика осложнений.
  4. Социальные аспекты терапии.
  5. Популяризация медицинских знаний.

Первые три вопроса касаются особенностей проведения терапевтических мероприятий, т. е. кого, чем и как лечить. В настоящее время сюда следует включить раздел о принятии решения об отмене актиконвульсантов, так как осложнения от медикаментов, которые следует применять годами (в среднем 2-4 года), не должны превышать пользы от лечения. Это особенно важно в случае терапевтически резистентных форм эпилепсии. Не вызывает сомнения роль популяризации медицинских знаний и работа с родителями, которые должны помощниками врачей в проведении терапевтических мероприятий.

Мы не будем обсуждать сущность социальных аспектов эпилепсии. Они подробно изложены в наших научно-популярных книгах «Эпилепсия и припадки у детей» и «Если у ребенка эпилепсия...» и касаются воспитания, обучения, профилактики и выбора профессии, возможности вступить в брак и иметь детей. В настоящем сообщении коснемся лишь медицинских проблем, их сущности и понимания.


1. Принятие решения о назначении противоэпилептических средств

С классических позиций лечения любых заболеваний наиболее правильным можно было бы считать, что назначение противоэпилептических средств показано только при диагностировании эпилепсии как болезни. Хотя некоторые авторы придерживаются этой тактики, также обсуждаются следующие показания к назначению антиконвульсантов после однократного припадка: вероятность и высокий риск повторения, последствия рецидива для пациента (например, атонические припадки с внезапными падением), наследственность по эпилепсии, эпилептиформные изменения на ЭЭГ, очаговые неврологические расстройства, снижение интеллекта. А ведь однократный припадок - это еще не эпилепсия.

Несколько спорным является профилактическое (превентивное) лечение эпилепсии на стадии угрозы ее возникновения. Здесь необходимо учитывать два аспекта профилактики: первичная, касающаяся всех болезней, это здоровый образ жизни, и вторичная профилактика - выявление и лечение тех болезней, которые могут привести к возникновению других, более серьезных заболеваний. Примером тому является вторичная профилактика инфарктов миокарда, инсультов, детских церебральных параличей. Применительно к эпилепсии у детей угрозой возникновения данного заболевания нередко являются фебрильные припадки, которые могут быть простыми и сложными. При наличии последних, даже однократных, на первом году жизни или повторных в более поздние сроки показано назначение противоэпилептических средств. Об этом свидетельствуют как результаты наших прошлых исследований, так и работы последних лет. По данным сотрудника нашей кафедры Е. Е. Шарко, на большом клиническом материале было установлено, что в 18,8% случаев первым клиническим проявлением эпилепсии были фебрильные судороги. Значительно реже, по нашим данным, это могут быть также ночные страхи, ночные кошмары, респираторные аффективные припадки и конвульсивные обмороки. Нами разработаны критерии риска возникновения эпилепсии при данных пароксизмах.

Особой разновидностью превентивного лечения эпилепсии являются современные воззрения на эпилептическую энцефалопатию, когда эпилептиформные изменения на ЭЭГ способствуют прогрессирующему нарушению функций головного мозга. При этом лишь в последующем могут возникнуть эпилептические припадки (например, при синдроме Ландау-Клеффнера) или без них. В этой связи следует по-особому относиться к «плохой» ЭЭГ. Она может быть примерно у 3-4% здоровых детей, но в ряде случаев при нарастании эпилептиформных изменений, особенно в сочетании с прогрессирующими психоневрологическими расстройствами, следует назначать антиконвульсанты.


2. Выбор антиконвульсантов

Данный раздел следует рассматривать в двух аспектах: в узком плане - с чего начинать лечение и в широком понимании - какие антиконвульсанты могут быть использованы для лечения эпилепсии у детей. В этом отношении все антиконвульсанты подразделяются, соответственно, на препараты первого и второго выбора. Выбор антиконвульсантов при лечении эпилепсии у больных различных возрастных групп недавно обсуждался в «Медицинской газете» группой известных российских эпилептологов. Практически проводилась экспертная оценка (консенсус) по сравнительной характеристике противоэпилептических препаратов, применяемых в России. Авторы пришли к единогласному заключению о том, что на сегодняшний день, препаратами первого выбора, с которых можно начинать лечение любой клинической формы эпилепсии, являются вальпроаты и иминостильбены (карбамазепин и его аналоги). Они занимают первое место по эффективности, переносимости и безопасности. Мы вполне согласны с таким заключением и уже многие годы используем его на практике. Подобная ситуация в остальных странах СНГ и большинстве стран дальнего зарубежья.

К препаратам первого выбора мы относим и фенобарбитал для лечения судорог у новорожденных и детей раннего возраста, реже - в более старшем возрастном периоде. В связи с широким использованием вальпроаты и иминостильбены производятся различными фармацевтическими фирмами под разными торговыми названиями. В настоящее время в Беларуси из вальпроатов имеются в основном конвульсофин, депакин и орфирил, а из иминостильбенов - карбамазепин, финлепсин, тимонил, зептол.

Наиболее широкий спектр действия у вальпроатов. Они могут назначаться при любом проявлении эпилепсии. То же касается и производных карбамазепина, за исключением абсансов и миоклонических припадков. В практической работе вальпроаты более широко используются при генерализованных, а карбамазепины - при парциальных припадках. В то же время, например, при парциальных судорожных припадках с одинаковым успехом могут быть назначены как вальпроаты, так и карбамазепины. Выбор конкретного антиконвульсанта, как пишет A. Arzimanoglou, - привычка врача, которая нами рассматривается как образ действий, основанный на личном опыте.

В настоящее время опубликован ряд работ о лечении всех разновидностей эпилепсии лишь одним препаратом. Мы полагаем, что такой подход научно не обоснован. Несомненно, что у разных врачей существует привычка использовать определенный препарат из одной химической группы, что обосновывается личным опытом. Мы, например, из иминостильбенов чаще назначаем финлепсин, а из вальпроатов - конвульсофин, используя и другие их аналоги. Это согласуется с мнением и других авторов. Главные требования к любому медикаменту - высокая эффективность, минимум побочных действий и доступная цена.

Последний социальный фактор играет существенную роль, в этом плане следует более широко использовать препараты отечественного производства. В случае побочных действий от антиконвульсантов первого выбора, их непереносимости, неэффективности или противопоказаний к использованию можно назначить препараты второго выбора, главным образом бензонал (бензобарбитал), сукцинимиды (суксилеп), клоназепам (антелепсин, ривотрил) и, значительно реже, дифенин и триметин.

В течение последних 10-15 лет синтезировано много новых противоэпилептических средств, которые в основном предназначались для лечения терапевтически резистентных форм парциальной эпилепсии. К ним относятся: топирамат (топамакс), габапентин (нейронтин), леветирацетам (кеппра), вигабатрин (габатрин), зонизамид (зонегран), фелбамат (талокса), оксакарбазепин, стирипентол, прогабид, руфимнамид, ретигабин. Какое место они занимают в лечении эпилепсии? О тех препаратах, которые поступают в страны СНГ, имеется обширная литература с указанием возможности их использования при различных формах эпилепсии и даже для первичной монотерапии. Наиболее эффективными из них являются топирамат и левитирацетам. В то же время в упомянутом выше анализе эффективности противоэпилептических препаратов, применяемых в России, указывается, что «преждевременно рекомендовать к применению в качестве препаратов первого выбора новейшие противоэпилептические лекарства только на основании их новизны и общих предполагаемых или реальных преимуществ по отношению к традиционным, без конкретных показаний». Это согласуется с данными современных протоколов лечения в основных развитых странах. Эти препараты являются антиконвульсантами второго выбора или могут использоваться при наличии противопоказаний к применению вальпроатов и карбамазепинов. Такое же мнение высказывается в «Современных стандартах диагностики и лечения эпилепсии в Европе» (1997). Следовательно, пока нет препаратов, аналогичных по эффективности вальпроатам и карбамазепинам, а тем более для их замены. Поиски идеального антиконвульсанта продолжаются.

В настоящее время в Беларуси зарегистрированы и используются топамакс и ламиктал. Приводим краткую характеристику этих медикаментов.

Топамакс по химической структуре является сульфамат-замещенным моносахаридом, по механизму действия - блокатором натриевых и кальциевых вольтажных каналов. Потенцирует эффекты ГАМК на ГАМК-эргические рецепторы, ингибирует карбоангидразу. При приеме внутрь быстро всасывается. С белками плазмы связывается 13-17% препарата. Выводится почками. Период полураспада препарата составляет 21-23 ч, что обуславливает возможность одно- или двукратного приема в течение суток. Стабилизация концентрации составляет 5-8 дней.

Является эффективным препаратом для лечения различных клинических проявлений эпилепсии, прежде всего локализованной формы. Используется в виде моно- и политерапии при терапевтически резистентных формах заболевания, при этом его эффективность составляет 10-20%. Может применяться для первичного лечения локализованной и генерализованной эпилепсии, особенно в начальных периодах болезни. Имеются указания об эффективности при таких труднокурабельных формах эпилепсии, как синдром Уэста и Леннокса-Гасто. По нашим данным, урежение частоты припадков на 50-60% при терапевтически резистентных формах эпилепсии наступило у половины больных. Эффективность лечения, вплоть до исчезновения припадков, повышалась при одновременном приеме пиридоксина.

Препарат с успехом используется при головной боли напряжения.

Из побочных эффектов в начале лечения могут быть общая слабость, утомляемость, головные боли, временное затруднение мышления, что лишь в единственном случае потребовало отмены препарата. Указанные нарушения обычно проходили в процессе лечения. При длительном приеме топамакса в дозировке 150-200 мг/сут наступало небольшое уменьшение массы тела.

Начальная доза - 1 мг/кг в день, поддерживающая - 5-9 мг/кг в день.

Ламиктал - одно из первых новых противоэпилептических средств. Механизм его действия связан с блокадой потенциалзависимых натриевых каналов пресинаптической мембраны нейронов в фазе медленной инактивации. Это приводит к снижению высвобождения возбуждающих медиаторов, главным образом глутамата, а также аспартата в синаптическую щель. При пероральном приеме препарат быстро всасывается. Пик концентрации в плазме крови наступает через 2-2,5 ч. Период полувы-деления составляет около 30 ч, а при одновременном приеме с вальпроатами - 60 ч. Используется для лечения детей с различными типами локализованной эпилепсии, а также при генерализованных судорожных припадках и абсансах, особенно атипичных и с атоническим компонентом. Назначается также при трудно поддающихся лечению инфантильных спазмах. Не оказывает влияния на рост и массу тела. Сохраняет и улучшает когнитивные функции. Используется при лечении синдрома Уэста. Наши данные также указывают на достаточную эффективность при терапевтически резистентных формах эпилепсии.

Из побочных действий возникает сонливость, головная боль, тошнота, тремор, атаксия, но они встречаются редко. Более серьезным осложнением является кожная сыпь, обычно макулопапулезного типа, что требует отмены препарата. Выпускается в таблетках по 50, 100, 200 мг.

Начальная доза при монотерапии - 0,6 мг/кг в день, а в сочетании с вальпроатами - 0,15 мг/кг в день, поддерживающие дозы соответственно 5-15 и 1-5 мг/кг в день.

Основные принципы лечения эпилепсии в детском возрасте можно сформулировать следующим образом:

  1. Монотерапия - лечение одним препаратом в зависимости от характера припадков и соматического состояния организма. В случае недостаточной эффективности дозировка медикамента повышается до максимальной суточной. В случае отсутствия эффекта данный препарат постепенно заменяется другим из другой химической группы, а при недостаточном эффекте добавляется еще один препарат.
  2. Непрерывность и длительность - не менее 2-4 (и даже 5 лет) после последнего припадка.
  3. Преемственность в амбулаторном и стационарном лечении в плане конкретных препаратов и дозировок.
  4. Тщательный контроль состояния ребенка во время лечения с целью выявления побочных действий препарата.
  5. Раннее выявление и лечение сопутствующих заболеваний.
  6. Возрастная корректировка - повышение дозировки с возрастом ребенка.
  7. Участие родителей в проведении лечения - понимание целей и задач, создание соответствующего режима.

Лечение зависит от возраста ребенка, формы эпилепсии, характера припадков, приуроченности их ко времени суток, наличия соматической патологии С целью уменьшения побочных действий и осложнений от приема антиконвульсантов при первоначальном их назначении мы выделяем «период адаптации к медикаменту» продолжительностью 2-3 недели. Ребенок получает препарат начиная с минимальной дозы, которая постепенно повышается до оптимальной. За этот период происходит адаптация организма к ранее ему не известному химическому веществу. В ряде случаев назначаем церебропротекторы (актовегин, мексидол, пантогам, пиридок-син) - при наличии когнитивных нарушений и прогрессирующей атрофии головного мозга, а также гепатопротекторы (эссенциале, Лив-52, карсил) - при нарушении функции печени под влиянием антиконвульсантов или сопутствующей патологии, не связанной с противоэпилептическим лечением.

Весьма актуально изучение терапевтически резистентных форм эпилепсии, когда последовательное использование двух антиконвульсантов не дает терапевтического эффекта. Причины такого состояния носят как субъективный (врачебные ошибки), так и объективный характер. К субъективным факторам относятся следующие:

  1. Несоответствие антиконвульсанта форме эпилепсии вследствие неправильной диагностики.
  2. Нерациональная полипрагмазия.
  3. Частая замена антиконвульсантов.
  4. Недоучет соматического состояния больного (заболевания печени, почек, крови и др.).
  5. Необоснованная и неправильная попытка лечения всех форм эпилепсии одним препаратом.
  6. Нарушение режима лечения вследствие неправильного понимания родителями сущности эпилепсии.

К объективным причинам относятся так называемые катастрофические формы эпилепсии в виде ранних детских энцефалопатий: синдромы Айкарди, Отахары, Уэста, Леннокса-Гасто, а также другие формы эпилепсии - синдромы Кожевникова и Расмуссена, Ландау-Клеффнера, симптоматические эпилепсии при мальформациях, факоматозах, нарушениях обмена.

В подобных случаях больные нередко годами принимают по 3 и даже 4 антиконвульсанта, которые не уменьшают частоту припадков. В таких случаях следует принимать решение об устранении избыточного лечения, что имеет как благоприятные стороны, так и определенный риск.

Общая эффективность лечения эпилепсии оставляет желать лучшего. В настоящее время эффективность лечения в виде устранения припадков или уменьшения их частоты более чем на 50% составляет 80%. Большое количество новых противоэпилептических препаратов существенно не повысило эффективность проводимой терапии.

В этой связи рано говорить о курабельности эпилепсии и возможности вылечить данную болезнь. В то же время современная тактика лечения эпилепсии позволяет существенно улучшить качество жизни больного.


Выводы

  1. Вторичная профилактика эпилепсии в виде раннего назначения антиконвульсантов при угрозе ее возникновения может уменьшить частоту данной болезни.
  2. Препаратами первого выбора для лечения различных клинических форм эпилепсии у детей являются вальпроаты и иминостильбены (аналоги карбамазепина).
  3. Новые противоэпилептические средства (топирамат и ламиктал) являются препаратами второго выбора и могут использоваться в виде моно- и политерапии. Они являются достаточно эффективными при лечении терапевтически резистентных форм эпилепсии в детском возрасте.
  4. В комплексном лечении эпилепсии у детей могут применяться церебро- и гепатопротекторы при выраженных когнитивных расстройствах, прогрессирующей атрофии головного мозга и нарушении функции печени.

Шанько Г. Г., Барановская Н. Г. Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минский городской центр медицинской реабилитации детей с психоневрологическими заболеваниями.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 11, декабрь 2005 года.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: