Ангионеврологические синдромы гестоза


Гестоз — тяжелое осложнение беременности, сопровождающееся церебральными нарушениями. Эта патология встречается у 5-20% всех беременных и рожениц и занимает ведущее место в структуре материнской смертности. Генерализованный сосудистый спазм, характерный для гестоза, сопровождается нарушением перфузии и расстройством функций жизненно важных органов и систем (головного мозга, почек, печени и фетоплацентарного комплекса) и развитием полиорганной недостаточности.

Несмотря на многочисленные исследования, этиология гестоза окончательно не выяснена. Существует ряд теорий развития гестоза (неврогенная, гормональная, почечная, плацентарная, иммунологическая, генетическая, инфекционная, интоксикационная, адаптационная и др.), но ни одна из них не отвечает полностью на все вопросы генеза данного осложнения беременности. Выявленные ишемия, отек, выпот, спазм сосудов являются лишь этапами патогенеза.

В последние годы доказано, что основы заболевания закладываются в ранние сроки гестации. Ввиду иммунологических и генетических особенностей у беременных в период имплантации наблюдаются торможение миграции трофобласта и отсутствие трансформации мышечного слоя в спиральных маточных артериях, сохраняющих морфологию сосудов небеременных, что предрасполагает к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Гипоксия, развивающаяся в тканях маточноплацентарного комплекса, вызывает поражение эндотелия с нарушением его тромборезистентных и вазоактивных свойств, выделением медиаторов (эндотелин, серотонин, тромбоксан), играющих ключевую роль в регуляции гемостаза и сосудистого тонуса.

Общепризнано, что ключевым звеном патогенеза является эндотелиальная дисфункция, то есть гестоз — это эндотелиоз мелких артериальных сосудов, в результате которого нарушаются реологические свойства крови. По современным представлениям, эндотелий — активный эндокринный орган, самый большой в организме, диффузно рассеянный по всем тканям. Эндотелий синтезирует субстанции, важные для контроля свертывания крови, регуляции тонуса сосудов и артериального давления, фильтрационной функции почек, сократительной активности сердца, метаболического обеспечения мозга. Он контролирует диффузию воды, ионов, продуктов метаболизма. Функции эндотелия складываются как баланс противоположно действующих систем: усиление — ослабление сосудистого тонуса, агрегация — дезагрегация клеток крови, пролиферация и апоптоз сосудистых клеток. При этом эндотелиальные клетки продуцируют аномальные количества прокоагулянтов, вазоконстрикторов, что приводит к изменению баланса между тромбогенными и тромборезистентными свойствами сосудистой стенки в сторону увеличения тромбогенного потенциала. В результате развиваются тромботическая микроангиопатия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание с гиперагрегацией клеток крови и нарушением микроциркуляции.

Роль активаторов эндотелия при гестозе могут выполнять различные субстанции, в том числе антиэндотелиальные антитела, молекулы адгезии, цитокины, липопротеины низкой плотности, перекиси липидов. «Оксидативный стресс», по мнению некоторых исследователей, является одним из главных триггерных механизмов активации эндотелия, возникающих вследствие истощения антиоксидантной системы организма. Он влечет за собой дисбаланс между прооксидантами и антиоксидантами в сторону преобладания процессов окисления, что ведет к повреждению клеток и тканей, нарушению окислительно-восстановительного равновесия, снижению активности ферментов. Свободные кислородные радикалы способствуют появлению липидных перекисей, которые повышают продукцию тромбоксана и угнетают продукцию оксида азота эндотелиальными клетками, способствуя вазоконстрикции и повышению тромбогенного потенциала крови.

Активация перекисного окисления липидов приводит к делипидизации клеточных мембран, нарушению их структурных и функциональных свойств. При этом страдает барьерная функция мембран и изменяется функция каналов для ионов, в первую очередь, кальция. Массивный переход кальция в клетку приводит, с одной стороны, к энергетическому голоданию и возможной ее гибели, с другой — к активации миофибрилл и повышению мышечной активности, свойственной эклампсии.

Патологический процесс при гестозе связан с нарушениями в системе микро- и макроциркуляции. Главным является генерализованный сосудистый спазм, ухудшающий перфузию тканей, вызывающий гипертензию и гипоксию матери и плода. Однако имеются данные о роли вазодилатации интракраниальных артериол. Некоторые авторы считают, что оба процесса (и вазоспазм, и вазодилатация) могут приводить к локальному отеку и кровоизлияниям в головной мозг.
Эндотелиальная дисфункция при гестозе ведет к повреждению миогенной регуляции сосудистого тонуса, в то время как нейрогенная регуляция, обеспечиваемая симпатическими нервами, остается сохранной и способствует поддержанию кровотока на адекватном уровне. В условиях повышенного артериального давления (АД) наиболее выраженные изменения кровотока происходят в вертебробазилярной системе. Этот феномен может быть связан с наименьшей представленностью симпатической иннервации в артериях заднего циркуляторного бассейна, что приобретает принципиальное значение при преэклампсии и определяет неврологическую симптоматику прогрессирующего гестоза.

Повреждение эндотелия вызывает ряд негативных последствий, которые создают известную триаду симптомов — гипертензию, отеки, протеинурию. Механизмы поражения центральной нервной системы при тяжелой форме гестоза изучены недостаточно. Предполагается, что церебральный вазоспазм, гипоксический отек, петехиальные кровоизлияния и тромбозы мелких сосудов головного мозга определяют неврологическую симптоматику и могут явиться причиной наиболее опасных для жизни и здоровья женщины осложнений гестоза — экламптической комы и острых цереброваскулярных заболеваний.

Экламптическая кома — тяжелое проявление эклампсии, летальность при котором достигает 50-70%. В основе патологии — отек мозга, возникающий вследствие гипертензии, повышения проницаемости сосудов, быстрого системного снижения коллоидно-осмотического давления и осмоляльности плазмы крови, гипоксии. Экламптическая кома может развиться после судорожного припадка или проявиться внезапной утратой сознания без приступа эклампсии («эклампсия без эклампсии»). В клинической картине экламптической комы преобладают артериальная гипертензия, тахикардия, бледность кожных покровов, мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет. Сначала возникает опасная для жизни кома с нарушением витальных функций — как результат отека и набухания вещества мозга. Затем развиваются необратимые изменения, связанные дислокацией и ущемлением ствола головного мозга. Признаки стволовых нарушений: падение АД, сердечной деятельности, центральные дыхательные расстройства вплоть до остановки дыхания, гипертермия, анизокория, изменение зрачковых реакций, паралитическое косоглазие, нарушение содружественных движений глаз (при окулоцефалической пробе), исчезновение роговичного рефлекса, пирамидные симптомы.

В период с января 1997 по май 2004 гг. в лечебно-профилактических организациях Республики Беларусь было зарегистрировано 147 случаев материнской смертности, в том числе острые цереброваскулярные заболевания составили 18,4% (27 наблюдений). Геморрагический характер процесса имел место в 20 случаях (74,1%), из них 18,5% составили субарахноидальные кровоизлияния (5 женщин), 55,6% — внутримозговые кровоизлияния (15 женщин). Инфаркт мозга развился у 7 пациенток (25,9%). Риск возникновения инфаркта мозга в послеродовом периоде у женщин, перенесших гестоз, на 60% выше, чем у женщин с физиологически протекавшей беременностью.

Острая или подострая гипертензивная энцефалопатия, как правило, развивается перед родами, реже — во время родов или в первые сутки после родов. У больных имеет место нарастающая выраженная артериальная гипертензия (диастолическое АД превышает 120 мм рт. ст.) в сочетании с нарушением сознания. Клинические проявления заболевания включают головную боль гипертензионного характера, головокружение, шум в ушах, тошноту, рвоту, нарушение зрения («пелена», «туман», мелькание «мушек» перед глазами, корковая слепота), заторможенность или беспокойство, судороги. Очаговая симптоматика зависит от локализации сосудистых нарушений. Офтальмоскопическое обследование обнаруживает отек диска зрительного нерва, кровоизлияния на глазном дне или выраженный спазм артериол сетчатки. Для постановки диагноза гипертензивной энцефалопатии проводят компьютерную томографию (КТ) или магниторезонансную томографию (МРТ) головного мозга, которые визуализируют отек мозга и позволяют исключить очаговую церебральную патологию.

Для инфаркта мозга характерно наличие единичных или множественных очагов (в том числе зеркальные инфаркты), отсутствие грубых очаговых симптомов, доброкачественность течения.

Приводим собственное наблюдение. Больная П., 26 лет, находилась на лечении в отделении патологии беременных по поводу гестоза тяжелой степени (Е1Р2Н2). После развития генерализованного эпиприпадка в сроке 38 недель произведена операция кесарева сечения, больная переведена в отделение реанимации. При осмотре жаловалась на общую слабость, вялость, сонливость. Состояние средней тяжести. АД — 150/100 мм рт. ст., ЧСС — 80 уд/мин. Ориентирована правильно, на вопросы отвечает по существу. Зрачки равновеликие, движения глазных яблок не ограничены, множественный (горизонтальный и вертикальный) нистагм I степени, слабость конвергенции справа. Реакция зрачков на свет живая. Несколько сглажена правая носогубная складка. Язык по средней линии. Глотание, голос не нарушены. Парезы отсутствуют, тонус в конечностях не изменен. Сухожильные и периостальные рефлексы повышены, слева преобладают, вызываются с расширенных зон, клонусоиды стоп. Подошвенный рефлекс слева ниже. Чувствительных нарушений не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальные симптомы не зафиксированы. При МРТ головного мозга в правой височной и теменно-затылочных областях (преимущественно кортикально) определяются гиперинтенсивные на Т2 изображениях участки. Базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды не расширены. Срединные структуры не смещены. Заключение: больше данных в пользу сосудистого характера процесса. Диагноз: мультифокальные инфаркты мозга в вертебробазилярном бассейне с пирамидной недостаточностью, преимущественно слева, вестибулярным синдромом. После проведения нейропротекторной, вазоактивной, антикоагулянтной терапии неврологическая симптоматика регрессировала в течение 10 дней.

Таким образом, у молодой пациентки развилось острое нарушение мозгового кровообращения. По характеру неврологической симптоматики инфаркт произошел в вертебробазилярном бассейне с вовлечением в патологический процесс структур ствола головного мозга, затылочных и теменных долей. По данным МРТ выяснилось, что очаг ишемии захватывает также височную долю, которая кровоснабжается из системы внутренней сонной артерии. Это свидетельствует о широком распространении сосудистого поражения при гестозе в пределах двух бассейнов мозгового кровоснабжения. Данный феномен является характерным для гестоза в отличие от инфарктов другой этиологии.

Инсульты с локализацией в стволе головного мозга редки. Часто они обусловлены геморрагией, реже ишемией. Течение, как правило, благоприятное. Housni et al. описали случай ишемического инсульта через 10 часов после родов у 30-летней женщины в сроке беременности 39 недель с тяжелым гестозом. У пациентки развился тетрапарез с оживлением сухожильных и периостальных рефлексов, дизартрия, заторможенность. АД при этом было 160/100 мм рт. ст., имелась протеинурия; при проведении МРТ выявлен ишемический инсульт в стволе головного мозга. Под влиянием лечения через 2 месяца наступило полное восстановление нарушенных функций.

Гестоз является одним из основных этиологических факторов развития транзиторных ишемических атак. В послеродовом периоде они возникают вследствие церебральной дисгемии на фоне кровопотери, изменений свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Разрыв артерии, капилляра или вены в пределах паренхимы мозга обычно ведет к внутримозговому, субарахноидальному, реже — внутрижелудочковому кровоизлиянию. Гестационная гипертензия с последующим развитием преэклампсии/эклампсии, предшествующая гипертензия, коагулопатия, курение — наиболее значимые факторы риска внутричерепных кровоизлияний в период беременности. Кровоизлияние чаще локализовано в базальных ганглиях.

Тромбоз внутричерепных вен в течение многих лет относится к одной из причин церебрального инфаркта во время беременности и в послеродовом периоде. Первичный венозный тромбоз обычно происходит в III триместре беременности, во время и после родов, что связано с гиперкоагуляцией. Основная часть венозных тромбозов развивается в интервале от 3 дней до 4 недель после родов. Венозная окклюзия является причиной от 20 до 40% всех церебральных инфарктов во время беременности и 80% в послеродовом периоде. Многие ведущие специалисты полагают, что беременность сама по себе является фактором риска инфаркта мозга. Артериальная гипертензия и кесарево сечение — наиболее важные дополнительные факторы риска. У 10% женщин это осложнение сочетается с эклампсией. Летальность при данной патологии достигает 30%. У выживших нередко отмечаются серьезные резидуальные неврологические нарушения.

Тромбозы дуральных синусов. Наиболее часто возникает тромбоз верхнего сагиттального и боковых синусов (70-72%). В одной трети случаев поражается более чем один синус. У 3040% пациентов в патологический процесс вовлекаются одновременно церебральные синусы и церебральные или мозжечковые вены.

Начало заболевания варьирует от внезапного (менее чем 48 ч) до прогрессирующего в течение нескольких недель (до 30 дней). В практике акушеров чаще наблюдается острый дебют. Заболевание может начинаться с головной боли, которую отмечают от 70 до 90% пациенток. Она может быть диффузной или локальной, умеренной или выраженной, чаще продолжительная, усиливающаяся в положении лежа. Через некоторое время присоединяются рвота, нарушение сознания, парциальные или генерализованные судорожные приступы, двигательные и чувствительные нарушения. Возможно нарушение речи. Характерно прогрессирование очаговой неврологической симптоматики и ее двусторонний характер.

В значительной части случаев тромбозы церебральных вен и синусов не диагностируются, так как патогномоничных признаков не существует. В ряде случаев возникающий после родов тромбоз церебральных вен протекает бессимптомно. Целесообразно проводить дифференциальный диагноз, если у женщины в послеродовом периоде развивается эпиприпадок. Результаты исследования спинномозговой жидкости часто соответствуют норме, хотя у трети пациенток ее давление повышено и увеличено содержание белка, в 30-50% случаев определяются эритроциты и лимфоцитарный плеоцитоз. Для констатации наличия тромбоза мозговых вен и синусов необходимо проведение церебральной ангиографии с целью выявления венозной окклюзии. МРТ в сочетании с венографией в большинстве случаев заменила церебральную ангиографию и КТ в диагностике внутричерепных вен. В последнее время венозная транскраниальная доплерография используется для выявления патологии базальных вен Розенталя, которые при тромбозе верхнего сагиттального синуса становятся извитыми и растянутыми. Этот неинвазивный метод может назначаться для мониторирования течения заболевания (специфичность до 80%).

Приводим собственное наблюдение. Больная М., 24 лет, на протяжении беременности в сроке более 34 недель дважды находилась на лечении по поводу гестоза легкой степени и гепатоза беременных. Родоразрешение посредством операции кесарева сечения в сроке 39 недель. На 15-е сутки после родов у пациентки впервые развилась серия вторично генерализованных судорожных приступов, начинающихся с судорог в правой руке, поворота головы и глаз влево и вверх с последующей генерализацией. При поступлении состояние тяжелое; АД — 150/75, ЧСС — 100 уд./мин. Ориентирована правильно, на вопросы отвечала по существу, реакция замедлена, неадекватно оценивала свое состояние, отказывалась от приема лекарственных средств, порывалась идти домой. Результаты неврологического осмотра: зрачки равновеликие, движения глазных яблок не ограничены, горизонтальный нистагм при взгляде в обе стороны. Сглажена правая носогубная складка, язык уклоняется вправо. Сила в правых конечностях снижена до 4 баллов. Тонус не изменен. Сухожильные и периостальные рефлексы выше справа, подошвенный рефлекс справа снижен. Чувствительные нарушения не зафиксированы. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальные симптомы отсутствуют. Во время люмбальной пункции ликвор вытекал струей, под повышенным давлением.

Анализ спинномозговой жидкости: ликвор розоватый, опалесцирующий, после центрифугирования бесцветный, прозрачный. Белок — 0,29 г/л, цитоз — 7/3, нейтрофилы — 27%, лимфоциты — 68%, моноциты — 5%. Эритроциты неизмененные в большом количестве. Глюкоза — 3,9 ммоль/л. Осмотр окулиста: глазное дно — диски зрительных нервов бледно-розовые, четкие контуры. Вены не расширены. Артерии сужены, извиты. МР-ангиография: в теменных областях определяются участки ишемии с геморрагическим компонентом. Базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды не расширены. Срединные структуры не смещены. Отмечается тромбоз верхнего сагиттального и левого поперечного синусов. Заключение: тромбоз верхнего сагиттального и левого поперечного синусов. Венозные инфаркты в теменных долях с двух сторон. Диагноз: асептический тромбоз верхнего сагиттального и левого поперечного синусов, венозные инфаркты мозга в теменной области с обеих сторон. Судорожный синдром в форме серийных парциальных джексоновских приступов справа с вторичной генерализацией. Легкий правосторонний гемипарез. Внутричерепная гипертензия.

Таким образом, у больной М. внезапно возникли парциальные двигательные пароксизмы в конечностях с последующей генерализацией, что не характерно для ишемии мозга. Одновременно развилась картина внутричерепной гипертензии. На МРТ выявлена ишемия мозга в сочетании с геморрагиями и тромбозом синусов. Данный пример демонстрирует типичный венозный инсульт, начало которому положил процесс гиперкоагуляции в системе венозных синусов.

При тяжелых формах гестоза беременных, особенно при патологии почек (гиперхлоремия, гипокалиемия, азотемия и т. д.), может развиваться энцефалопатия, для которой характерны головные боли, головокружение, тошнота, рвота. Возможно общее двигательное беспокойство, миоклонус или, напротив, сомноленция. В выраженных случаях — очаговые симптомы в виде парезов, патологических рефлексов, а также судорожных припадков, хореиформных гиперкинезов. Генез данной энцефалопатии сложен, если учесть, что происходит поражение эндотелия головного мозга, которое обеспечивает непосредственно хроническую ишемию головного мозга.

Гестоз может сопровождаться компрессионно-ишемическими синдромами поражения периферической нервной системы. Одним из характерных осложнений является невропатия лицевого нерва. Особенностью клинического течения данного заболевания у беременных является длительность и развитие патологических синкинезий в послеродовом периоде. Формирование этого «туннельного» синдрома связано с ишемией и компрессией лицевого нерва в фаллопиевом канале, что подтверждает роль сосудистого фактора в развитии неврологических нарушений. Описано возникновение невропатии лицевого нерва в раннем послеродовом периоде у пациенток с мягким течением гестоза. Своевременная диагностика заболевания и адекватное лечение улучшают прогноз.

Достаточно характерен для гестоза синдром карпального (запястного) канала. Отек ствола срединного нерва и ангиоспазм артериальных сосудов, кровоснабжающих этот нерв, приводит к его сдавлению в узком канале, ограниченном костями и поперечной ладонной связкой запястья.

Развитие неврологических нарушений при гестозе указывает на степень недостаточности мозгового кровообращения и гипоксии головного мозга. Большое значение приобретает динамика процесса, поскольку не отдельные признаки, а лишь комплекс прогрессирующих расстройств наиболее объективно отражает состояние гемодинамики головного мозга и своевременно информирует о возможности развития церебральных осложнений. Лечение беременной с гестозом и неврологическими нарушениями — сложная междисциплинарная проблема, которая требует приложения совместных усилий акушеров-гинекологов и неврологов.

Лихачев С. А., Астапенко А. В., Осос Е. Л. Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, г. Минск.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2008.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: