Психические расстройства приобретают в последние десятилетия особую значимость среди всех классов заболеваний. Факт наличия у пациентов общей медицинской сети клинически значимых проблем психического здоровья считается достоверно доказанным.
Выделяют 5 типов взаимосвязи между соматическими симптомами и психическим расстройством.
- Психическое расстройство провоцирует соматическое заболевание или запускает механизм его развития.
- Клиника соматического заболевания представлена психопатологическими симптомами.
- Психическое расстройство как следствие соматического заболевания.
- Психическое расстройство усугубляет симптоматику соматического заболевания.
- Психическое расстройство представлено в форме соматических симптомов, не имеющих органической основы (острая, подострая, хроническая соматизация психологического дистресса).
В представленных механизмах в роли психических расстройств наиболее часто выступают депрессия и тревога. Поэтому в настоящее время именно депрессия признана общемедицинской проблемой, касающейся не только психиатров, но и врачей любой специальности. По данным ВОЗ, депрессией страдают более 110 млн человек, что составляет 3-6% населения земного шара. Женщины страдают депрессией чаще, чем мужчины, примерно в 2 раза. Риск развития депрессии в течение жизни у женщин составляет 18-25%, у мужчин - 7-12%. Преобладание данной патологии у женщин происходит в основном за счет легких форм депрессивных состояний, обнаруживающих довольно жесткую связь с репродуктивным циклом и проявляющихся предменструальным синдромом, депрессией в период беременности, послеродовой депрессией, депрессией при менопаузе. Каждый 3-й человек хотя бы раз в жизни перенес депрессивный эпизод, при этом 6% женщин и 3% мужчин требовали стационарного лечения. Депрессия развивается в любом возрасте, но наибольший риск имеют лица наиболее продуктивного возраста - 20-50 лет.
Депрессивные состояния, даже легкой степени, переживаются тягостно и мучительно, что провоцирует мысли о самоубийстве и, как следствие, примерно в 10-15% случаев - суицидальные попытки. Во всем мире медико-социальное значение депрессии определено 4-м местом среди других заболеваний по величине расходов, налагаемых на общество, среди которых 97% обусловлены расходами по нетрудоспособности пациентов и только 3% - на антидепрессанты. Смертность, частота осложнений и нетрудоспособность при депрессиях почти такие же, как при сердечно-сосудистых заболеваниях. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. депрессия будет занимать 2-е место после ишемической болезни сердца (ИБС) среди основных заболеваний, приводящих к инвалидности.
Важно отметить, что 35-50% страдающих депрессией не обращаются за помощью к врачу, а среди обратившихся более 50% предъявляют толь ко соматические жалобы. Поэтому от 60 до 80% депрессий концентрируется именно в общей практике. Первичное обращение к врачу-терапевту по поводу депрессии является типичной ситуацией, но правильный диагноз устанавливается только в 1-5% случаев.
Считается, что 10% постоянных посетителей поликлиники являются депрессивными пациентами. Депрессией страдают:
- 24-46% лиц с соматической патологией в стационарах;
- 40% больных ИБС;
- 40-65% пациентов в постинфарктном периоде;
- 18-20% пациентов с коронарной болезнью;
- 60% больных после нарушения мозгового кровообращения;
- 47% онкологических больных.
Приведенные статистические данные свидетельствуют о том, что депрессия является вторым по распространенности в общей медицинской сети состоянием после гипертонической болезни.
Еще одним значимым и многочисленным контингентом общей практики являются пациенты с тревожными расстройствами, из которых 90% имеют четкие, но слабо систематизированные с позиции соматической патологии симптомы. В частности, высокий риск проявления разнообразной необъяснимой соматической симптоматики имеют пациенты с паническим расстройством.
Важным фактором в 44-91% случаев является сочетание тревожной и депрессивной симптоматики, что формирует более сложные синдромы, часто утяжеляющие течение основного депрессивного или тревожного расстройства. Например, имеет место рост количества суицидальных попыток до 19,8%, что является большим показателем, чем при депрессии или тревожном расстройстве по отдельности. Пациенты с сочетанными синдромами слабее реагируют на терапию, чем лица, страдающие одним из этих расстройств.
Причинами низкой выявленности тревожно-депрессивных расстройств в общей практике можно считать:
- страх социальной стигматизации, приводящий к отказу от специализированной помощи;
- доминирующее осознание соматических симптомов и вытеснение психической симптоматики - подавляющее большинство больных с депрессией или патологической тревогой не осознает, что страдает психическим расстройством;
- высокая коморбидность с соматическими заболеваниями;
- особенность коммуникации «врач-пациент», не затрагивающая душевные и социальные проблемы;
- недостаточная информированность о психических расстройствах с превалированием биологического подхода к пациенту.
В настоящее время наиболее известной и общепринятой концепцией депрессии является серотониновая теория. Практически все используемые сегодня группы антидепрессантов с различным механизмом действия в той или иной степени влияют на серотониновую нейромедиаторную систему. Наиболее широко известными представителями являются трициклические антидепрессанты, которые более 30 лет были главным и самым эффективным средством лечения депрессий (классический представитель - амитриптилин). Этот препарат хорошо известен интернистам, однако его существенным «минусом» является неселективное ингибирование обратного захвата серотонина, и как следствие, взаимодействие с другими медиаторными системами (адренергической, холинергической, гистаминовой). Данное взаимодействие напрямую связано с высокой частотой различных побочных эффектов (тахикардия, ортостатическая гипотония, аритмии, выраженная седация, увеличение веса, нарушение аккомодации, тремор, задержка мочи). Обилие неблагоприятных эффектов с выраженной поведенческой токсичностью значительно снижает качество жизни пациентов, принимающих препараты данной группы, и уменьшает спектр их возможного применения.
Новыми эффективными средствами, соответствующими стандартам безопасности и переносимости, явились антидепрессанты, вошедшие в группу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в наибольшей мере соответствуют требованиям как специализированной, так и общемедицинской сети благодаря следующим особенностям:
- минимальная выраженность нежелательных эффектов;
- ограниченность признаков поведенческой токсичности, что делает возможным их применение в период активной деятельности;
- низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами;
- безопасность при передозировке;
- минимальный тератогенный, эмбриотоксический и неонатальный эффекты, позволяющие проводить психофармакотерапию в период беременности и лактации;
- возможность назначения фиксированной дозы однократно в сутки.
Важной характеристикой селективных ингибиторов обратного захвата серотонина является их эффективность в отношении тревожной симптоматики не только как составной части при депрессиях, но и как основы при тревожных, а также смешанных расстройствах. Данная характеристика значительно расширяет область применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которая на сегодняшний день помимо непосредственно депрессивных эпизодов включает следующие формы патологии:
- паническое расстройство;
- генерализованное тревожное расстройство;
- социальные фобии;
- обсессивно-компульсивное расстройство;
- посттравматическое стрессовое расстройство;
- предменструальный синдром;
- нервную анорексию и булимию;
- алкогольную и наркотическую зависимость;
- общие расстройства развития (детский аутизм);
- агрессивное поведение;
- патологическую склонность к азартным играм и патологическую склонность к покупкам.
Однако несмотря на значительные достижения в области психофармакологии в настоящее время основным препятствием внедрения антидепрессантов в общемедицинскую сеть по-прежнему является опасение врачей и пациентов по поводу переносимости и безопасности такой терапии. Поэтому в стремлении сочетать высокие терапевтические свойства с минимальным воздействием на организм психофармакологическая отрасль пытается создавать доступные антидепрессанты, включающие в себя все указанные качества с акцентом на безопасность. Разработка и внедрение нового антидепрессанта всегда является важным событием, открывающим перспективы в лечении социально значимых психических расстройств. Появление в 2002 г. препарата эсциталопрама (ципралекса) также было воспринято с позиции новых возможностей в решении задач, стоящих перед медицинской сетью.
=================
Вы читаете тему:
Депрессия и тревога в общей медицинской практике. Ципралекс - новые возможности терапии
1. Депрессия и тревога в общей медицинской практике.
2. Использование Ципралекса для лечения депрессии.
Голубович В. В. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 11, декабрь 2004.