Оптимизированный подход к лечению раневых поверхностей нижних конечностей


Течение раневых дефектов мягких тканей, несмотря на свою многовековую историю, принадлежит к числу наиболее острых проблем практической медицины в связи с большим распространением. Хронические гнойно-воспалительные процессы кожи и мягких тканей являются частыми осложнениями сахарного диабета, хронической венозной недостаточности, травматических повреждений нижних конечностей. Присоединение инфекции - практически обязательное осложнение формирующихся язв или ран на стопе и голени, приводящее к существенному отягощению основного заболевания.

Важным составляющим звеном в комплексном лечении является местное воздействие на язвы и раневые поверхности. К сожалению, многие практические врачи проводят его шаблонно, без учета фазы раневого процесса. Например, при наличии некротических изменений и гнойного отделяемого ошибочно назначают повязки с мазями, стимулирующими грануляции и эпителизацию (мазь Вишневского, солкосерил, ируксол и др.), что вызывает эффект прямо противоположный желаемому. Подобный подход не только дискредитирует хорошие лекарственные средства, но и порождает пессимизм у больных и врачей по поводу возможности эффективного лечения.

Современная концепция местного лечения ран предполагает целенаправленное применение биологически активных перевязочных средств с заданными свойствами с учетом фазы и особенностей течения гнойного процесса.

Необходимость поиска новых методов именно консервативного лечения объясняется следующими причинами:

  • массовостью поступления больных;
  • пожилым и старческим возрастом;
  • выраженной сопутствующей патологией;
  • отказом больных от операции;
  • наличием глубоких склеротических изменений сосудов и мягких тканей из-за длительности воспалительного процесса;
  • обширности раневого дефекта голеней и стоп;
  • наличием явлений экзематизации, дерматита, в связи с чем оперативное вмешательство становится просто невыполнимым.

Одними из предложенных средств для лечения гнойных ран стали препараты на основе коллагена. Представляют интерес раневые покрытия «Активтекс», содержащие иммобилизированные в геле биополимера такие широко распространенные лекарственные препараты, как хлоргексидин, фурагин, облепиховое масло (рисунок). Однако до настоящего времени фактически не проводилась сравнительная оценка эффективности повязок, содержащих указанные средства, в лечении ран и язв нижних конечностей, с другими средствами.

Антимикробные и ранозаживляющие перевязочные материалы
Рис. Антимикробные и ранозаживляющие
перевязочные материалы
.
(для просмотра в полном размере кликните по рисунку)

Исследования последних лет показали, что для выполнения структурообразующей функции соединительной ткани необходимо участие коллагена, поскольку он влияет на пролиферативную дифференцировку эпителия. При этом он является не только основным пластическим материалом новообразованной соединительной ткани, заполняющей все дефекты в организме, но и активно участвует во взаимодействии с клетками, организующими репаративный процесс. Коллаген и продукты его распада активно привлекают к месту повреждения нейтрофильные лейкоциты и макрофаги. Разрушенные коллагеновые волокна фагоцитируются макрофагами, которые продуцируют фактор роста фибробластов, воздействуя таким образом на заживление ран.

Преимущества лечебных пленок «Активтекс» следующие:

  • естественное действующее вещество ускоряет физиологическое заживление раны;
  • профилактика раневой инфекции;
  • отсутствие вредного воздействия на кожу вокруг раны;
  • уменьшение болезненности раны;
  • возможность применения у больных, сенсибилизированных к другим местным средствам.

После проведения механического или ферментативного очищения раны основной задачей местной терапии является поддержание физиологических ранозаживляющих механизмов самого организма и подавление факторов, препятствующих заживлению (например, инфекций).

Целостность окружающего кожного покрова как источника эпителиальных клеток, безусловно, необходима для успешного лечения. Поэтому некоторые методы, теоретически пригодные для лечения, вследствие раздражающих, аллергизирующих побочных действий могут оказаться не безопасными для состояния окружающего кожного покрова.

Итак, отчетливо наметилась прогрессивная тенденция в местном лечении ран, а именно - переход к менее агрессивным препаратам типа прополиса, цинка, куриозина, диоксидина, борной кислоты. Эти факторы играют немаловажную роль в снижении частоты высоких ампутаций конечностей.

В хирургическом отделении госпиталя проведено сравнительное изучение эффективности раневого покрытия «Активтекс», содержащего иммобилизированный в геле биополимера такой широко распространенный препарат, как хлоргексидин, у больных в 1-2 фазах раневого процесса, и «Активтекс» с фурагином и облепиховым маслом при посттравматических и трофических язвах венозного генеза.

Целью исследования явилось установление эффективности препарата для больных с вышеуказанной патологией. Исследование проводилось открытым рандомизированным методом в течение 14-18 суток. 15 пациентам проводили местное лечение с применением раневого покрытия «Активтекс» с хлоргексидином и сочетания фурагина с облепиховым маслом (основная группа); 16 больным (составлявшим контрольную группу) применяли традиционные методы (3%-ный раствор борной кислоты, а затем мазь левомиколь).

В основную группу вошло 7 пациентов с посттравматическими ранами (послеожоговые - 3 и после механических повреждений - 4) и 8 больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности (варикозная болезнь и постфлебитический синдром). В контрольной группе было 7 и 9 больных соответственно.

Возраст больных составлял от 31 до 72 лет в каждой группе. По полу больные распределились приблизительно одинаково по группам: женщин было 18,3-17,8%, а мужчин - 81,7-82,2% соответственно. Существование раневых дефектов у больных отмечалось в сроки от 1 месяца до нескольких лет. Характер кожно-подкожно-фасциальных дефектов определялся глубиной проникновения, поверхностными размерами, локализацией (верхние и нижние конечности, туловище, шея), состоянием кровоснабжения конечностей, предшествующим до госпитализации лечением больных (стационарное или амбулаторное и результаты).

Размеры язвенного дефекта и ран при поступлении у больных обеих групп не имели достоверного различия. Основная характеристика представлена в таблице.

Таблица.
Размеры язв и раневых дефектов до лечения

Размеры, см
Основная группа
Контрольная группа
количество пациентов % количество пациентов %
3 × 3 2 13,3 3 18,8
4 × 3,5 6 40,0 7 43,6
5 × 4,5 4 26,7 3 18,8
5 × 6 3 20,0 3 18,8
Всего 15 100 16 100

Среди больных проявления нарушения периферического кровоснабжения всегда имели место. Распространенность атеросклеротического поражения, степень поражения дистальной гемодинамики в нижних конечностях оценивали на основании клинических и функционально-инструментальных методов диагностики (ультразвуковая допплерография, аортоартеография). Определяющим фактором в выборе тактики лечения считали ишемию нижних конечностей, которая оценивалась по классификации Фонтейна-Покровского (I, IIА, IIБ, III, IV). В контрольной группе у 4 (25,0%) больных диагностирована IIБ стадия, а у 1 (6,3%) - III стадия. В основной группе соответственно - 3 (20,0%) и 2 (13,3%). Из всех наблюдений с вышеуказанными раневыми дефектами реконструктивно-восстановительные операции на аорто-бедренно-подколенном сегментах не выполнялись. Этим пациентам проводилась консервативная терапия.


Методика лечения

В основной группе для лечения раневых поверхностей у больных с раневыми дефектами различного генеза мы применяли препарат по следующей методике.

Всего использовалось 2 наименования «Активтекс», в состав которых входили: хлоргексидин; сочетание фурагина и облепихового масла. Все эти салфетки «Активтекс» представляют собой текстильную трикотажную основу, содержащую лекарственные средства антимикробного и ранозаживляющего действия в комплексе с гелеобразующим биосовместимым полимером-полисахаридом. Салфетки применялись при перевязках у больных с трофическими язвами и ранами в 1 и 2 фазах раневого процесса.

Предварительно, перед накладыванием салфеток, раневую поверхность промывали стерильным физиологическим раствором, при необходимости выполняли механическое удаление некротических тканей со дна и краев язвы или раны, а затем размещали покрытие «Активтекс» только на поврежденные участки кожи (рану) и закрывали стерильной салфеткой. Частота перевязок варьировалась от 1 до 2 раз в день. Лечение проводили в течение 14-18 суток. У больных контрольной группы раны и язвы промывались физиологическим раствором, осушались и на них накладывались салфетки с 3%-ным раствором борной кислоты. По мере появления грануляционной ткани лечение продолжалось повязками с мазью левомиколя при частоте перевязок через день. Сроки наблюдений были те же, приняты условно и приближались к запланированной длительности лечения больных с такой патологией (если не возникала необходимость хирургической коррекции).


Результаты лечения

Эффективность лечения оценивали на основании изменений в состоянии раневых поверхностей; окружающих тканей; клинической симптоматики; параметров качества жизни, изучаемых специальным анкетированием. Оказалось, что перевязочные средства «Активтекс» удобны, обеспечивают быструю и активную защиту язв, обладают удовлетворительным гигроскопическим действием (при умеренном количестве отделяемого из раневой поверхности). Отмечался активный рост грануляционной ткани. В то же время отмечено, что при большом количестве отделяемого из раны гигроскопический эффект уменьшался, вследствие чего приходилось чаще менять салфетки, что увеличивало расход материала. При проведении микробиологической оценки было установлено, что к концу лечения у половины пациентов микрофлора не высевалась, а микробная обсемененность (КОЕ) снижалась на 1/3 в 1 г ткани. Цитологическая оценка язвенных отпечатков показала воспалительный тип цитограммы в начале лечения, который к 5-му дню лечения сменялся на воспалительно-регенераторный. Таким образом, эффективность раневого покрытия «Активтекс» не уступает, а в ряде случаев превосходит традиционные методы лечения.

Безопасность и переносимость препарата определяли по клиническому и биохимическому анализам крови, состоянию окружающих тканей, а также термометрией и регистрацией побочных явлений.

Было отмечено, что покрытие «Активтекс» оказывает выраженное положительное влияние на раневой процесс. При его применении у 20,0% больных язвы полностью зажили, у 9 больных (60,0%) удалось хорошо подготовить раневые поверхности для выполнения им пластических операций. Что же касается 3 больных с ишемическими нарушениями нижних конечностей, эффект был менее выражен за непродолжительный срок наблюдения. Тем не менее эти показатели в контрольной группе во много раз хуже (соответственно 12,4%, 18,8 и 68,8%).

Было замечено воздействие «Активтекс» на количество и характер экссудата. Почти у каждого третьего испытуемого больного уже к середине курса отсутствовало отделяемое из ран, а к окончанию лечения - у 80,0%. В то же время в контрольной группе (56,4%) сохранялись выраженные экссудация и отечность тканей вокруг ран и язв.

Болевой синдром был не характерен для больных обеих групп, а поэтому при определении эффективности препарата не учитывался.

В процессе лечения никаких побочных явлений не отмечено. Отсутствовали какие-либо изменения со стороны красной крови, а количество лейкоцитов и изменения в лейкоцитарной формуле приближались к норме. Температурная реакция была нехарактерной и выше субфебрильной, в основном, не поднималась.

Сами по себе перевязки с «Активтекс» отличаются простотой, безболезненностью и легко переносятся пациентами.

Благоприятное течение регенераторных процессов раневых поверхностей стоп под влиянием «Активтекс» способствовало значительному повышению качества жизни больных, увеличивало их физическую активность.

Таким образом, в процессе лечения «Активтекс», на фоне предшествующего вялого течения воспалительного процесса и снижения местных репаративных процессов происходит значительное нарастание активных форм клеточных элементов, развитие лимфоцитарной реакции и усиление явлений регенерации. Клинически это проявляло себя быстрым стиханием воспаления, очищением ран от струпов и нежизнеспособных тканей с последующим активным ростом грануляционной ткани и эпителия. Можно считать, что применение комбинированных препаратов на основе коллагена является одним из наиболее перспективных направлений в лечении больных с гнойными ранами.

Кузнецов Я. О. Госпиталь КГБ, г. Минск.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 5, май 2006 года.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: