Применение Новинета и Регулона при гиперандрогенных состояниях


По данным многочисленных исследований, гиперандрогенией обусловлено 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% случаев эндокринного бесплодия и 21-32% невынашиваний. При гиперандрогении любого генеза прерывание беременности наиболее часто наступает в первом триместре по типу неразвивающейся беременности или анэмбрионии. После самопроизвольных выкидышей примерно у трети больных с гиперандрогенией усугубляются гормональные сдвиги, что не только ухудшает исход последующей беременности, но может привести к нарушению менструальной функции вплоть до аменореи, а также усилению гирсутизма. В связи с этим своевременная диагностика и коррекция гиперандрогении путем подбора адекватной терапии является профилактикой дальнейших нарушений репродуктивной функции и улучшает внешний облик женщины.

Под термином «гиперандрогения» («гиперандрогенизм») подразумеваются клинические проявления и изменения в организме, обусловленные повышенной продукцией андрогенов.

Андрогены - половые стероиды - играют важную роль в жизнедеятельности организма. Установлено, что рецепторы к ним имеются во многих органах не только у мужчин, но и у женщин, причем у последних существует три источника продукции андрогенов:

яичник, где андрогены образуются под влиянием гипофизарных гормонов - фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ); андростендион, секретируемый тека-клетками, преобразуется в тестостерон, который попадает в системный кровоток либо превращается в эстрогены под влиянием ароматазы фолликулярных клеток яичника;
надпочечник, производящий дегидроэпиандростерон (ДГЭАС) под влиянием кортикотропина (АКТГ) гипофиза; ДГЭАС в свою очередь метаболизируется в более мощные андрогены - андростендион и тестостерон;
кожа, в которой присутствуют ферменты для преобразования ДГЭАС в более мощный 5α-дигидротестостерон (ДГТ).

Научными исследованиями последних лет показано участие этих гормонов в созревании костной ткани, регуляции секреции гонадотропинов и синтеза липидов, выработки эндорфинов, факторов роста, инсулина и других биологически активных субстанций (Роговская С. И. и соавт., 2002). Наряду с анаболическим эффектом андрогены регулируют либидо и половую потенцию. В физиологических концентрациях они участвуют в механизмах регрессии фолликула в яичниках и определяют рост волос на лобке и в подмышечных впадинах. Особый интерес представляет стимулирующее действие андрогенов на функцию сальных желез и волосяных фолликулов.

Клинические проявления гиперандрогенных состояний в организме женщины многообразны: избыточное оволосение тела, облысение головы, повышенная сальность кожи и, как следствие, себорея, угревая сыпь, акне, фурункулез. Помимо косметических недостатков с усилением синтеза андрогенов связаны такие тяжелые заболевания, как опухоли надпочечников, поли- и склерокистоз яичников, гермафродитизм, гиперплазия коры надпочечников и др. Кроме названных клиническими признаками избыточной продукции андрогенов являются грубая пористая кожа лица, очаговая пигментация полосы растяжения на коже, интерсексуальный тип телосложения, низкий тембр голоса, нарушения менструального цикла, ановуляция, изменения генеративной функции, ожирение, гипоплазия молочных желез и матки, гипертрофия клитора, усиление либидо. Максимальная степень гиперпродукции андрогенов приводит к маскулинизации (вирилизации) женщины и бесплодию.

Статистика показывает, что у 15-42% женщин во всем мире имеются какие-либо признаки гиперандрогении. Причины гиперандрогении различны, ведущими из них являются следующие:

  • первичное нарушение функции яичников и/или надпочечников вследствие изменения активности ферментов, осуществляющих стероидогенез
  • изменение обмена андрогенов и образование метаболитов, обладающих повышенной биологической активностью
  • нарушение регулирующих механизмов гипоталамо-гипофизарной системы и, как следствие, вторичные изменения в коре надпочечников и/или яичниках
  • нарушение связывания андрогенов с белками-переносчиками (глобулином, связывающим половые стероиды) в крови, что вызывает повышение свободной, биологически активной фракции гормонов в плазме.

В условиях нашего региона к этим состояниям может привести также напряженная экологическая обстановка, широкое (иногда бесконтрольное) применение медикаментов, в т. ч. во время беременности, повышенная инсоляция, несбалансированное питание, хронический стресс.

У пациенток с невынашиванием беременности степень выраженности вышеупомянутых симптомов может быть от невысокой до отсутствия этих признаков. Причиной невынашивания в данном случае являются «неполные», «частичные», «неклассические» формы гиперандрогении. Для их выявления при подозрении следует производить соответствующее обследование, включающее изучение анамнеза (преморбидный фон, наследственность, особенности менструальной функции), морфометрию, тесты функциональной диагностики, определение базального уровня гормонов в плазме и моче в динамике цикла, дифференциально-диагностические пробы, лапароскопию по показаниям и т. д. Глубокое и всестороннее обследование женщины необходимо начинать вне беременности для подбора и проведения лечебных мероприятий с целью подготовки к последующей беременности. Это достигается путем нормализации гипоталамо-гипофизарно-гонадных и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых связей. Устранение (уменьшение выраженности) гирсутизма и гидрогенизации может быть достигнуто различными путями - хирургическим и медикаментозным.

Идеальный препарат для лечения гирсутизма должен иметь как эстрогенный, так и гестагенный компоненты, причем последний должен обладать наименьшей андрогенной. а по возможности - и высокой антигонадотропной активностью. Выраженная антигонадотропная активность дезогестрела (ДЗГ), входящего в состав Новинета и Регулона, позволяет использовать эти препараты с достаточной эффективностью.

В настоящее время наблюдается высокая частота проявлений андрогенизации у девушек-подростков. Решить эту проблему помогает удачное сочетание этинилэстрадиола (ЭЭ) и дезогестрела в Регулоне и Новинете. Этинилэстрадиол повышает синтез глобулина, связывающего половые стероиды, гепатоцитами и тем самым способствует снижению свободной фракции тестостерона в крови, от которого зависят проявления синдрома гиперандрогении. Гестагены связываются с рецепторами прогестерона и в меньшей степени с рецепторами андрогенов, что определяет их соответственно гестагенное и андрогенное влияние. Соотношение взаимодействия гестагена с этими двумя типами рецепторов определяет индекс селективности данного гестагена. Для дезогестрела этот показатель равен 40 (табл.), что говорит о высокой прогестероноподобной активности и слабой выраженности эффектов, связанных со стимуляцией андрогенных рецепторов.

Таблица.
Значения индекса селективности различных гестагенов

Прогестаген Индекс селективности
Дезогестрел 40
Гестоден 26
Левоноргестрел 8,8
Норэтистерон 5,0

Необходимо отметить, что высокий аффинитет дезогестрела к прогестероновым рецепторам позволяет оставлять свободными рецепторы к эстрогенам, что способствует проявлению эстрогенных эффектов этинилэстрадиола.

Поэтому дезогестрел в комбинации с этинилэстрадиолом (даже в дозе 20 мкг в Новинете) сохраняет вызываемое эстрогенами биологическое действие (Phillips A. etal., 1990).

Рядом исследователей доказано, что при лечении гиперандрогенных состояний использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих ципротерона ацетат, не имеет преимуществ перед назначением комбинированных оральных контрацептивов, в состав которых входят этинилэстрадиол и дезогестрел (Серов В. Н., Никитин С. В., 2000; Erkkola М. et al., 1989; Charoenvisal С. et al. 1996).

Наряду с этим Регулон и Новинет активно подавляют выработку гонадотропинов, в большей степени ЛГ, и ингибируют активность 5α-редуктазы. Выраженное антигонадотропное действие комбинированных оральных контрацептивов, содержащих дезогестрел, проявляется нормализацией соотношения ЛГ и ФСГ, уменьшением объема клеток, продуцирующих андрогены в яичниках, улучшением биохимических условий жизнедеятельности фолликулов. Эти качества препаратов незаменимы при коррекции различных нарушений менструального цикла, нередко сопутствующих синдрому гиперандрогении у девушек-подростков.

Результаты исследования, проведенного в Венгрии, продемонстрировали возможности Регулона и Новинета в лечении гиперандрогенных состояний. У трети подростков эффект наступал уже в первые 3 месяца при акне и чуть ранее - при себорее. Существенное улучшение отмечалось в течение года.

При развитии акне имеет место т. н. «периферический андрогенизм»: в клетках сальных желез и волосяных фолликулов содержится фермент 5α-редуктаза,трансформирующий тестостерон в его более активный метаболит 5α-дигидротестостерон. При акне отмечается повышение активности данного энзима, следствием чего является местное повышение уровня андрогенов. Сальные железы и волосяные фолликулы служат мишенями для действия андрогенов, реагируя на повышение уровня последних соответственно усилением продукции кожного сала и избыточным ростом волос на теле. Если учесть, что рецепторы в дериватах кожи чувствительны не к тестостерону, а к 5α-дигидротестостерону, то не вызывает сомнений, что дезогестрел-содержащие комбинированные оральные контрацептивы Регулон и Новинет, ингибируя 5α-редуктазу, более эффективны среди других препаратов при лечении себореи, угревой сыпи и акне.

Схема антиандрогенного действия комбинированных оральных контрацептивов

Таким образом, преимущества низко- и микродозированных комбинированных оральных контрацептивов (Регулон и Новинет) при лечении гиперандрогенных состояний заключаются в снижении риска развития эстрогензависимых побочных эффектов (тошноты, задержки жидкости, нагрубания молочных желез, головной боли), отсутствии клинически значимого влияния на процессы свертывания крови, обмен липидов и углеводов, а также в возможности применения данных средств в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, начиная с менархе.

Фармакологический состав Новинета и Регулона дает возможность назначать их с учетом особенностей состояния соматического и репродуктивного здоровья в последовательном режиме - переходя с более высоких доз (Регулон) на более низкие (Новинет).

В современных условиях в РБ в связи с принятием программ планирования семьи применение комбинированных оральных контрацептивов не только позволяет предупредить беременность, но и оказывает выраженное лечебное воздействие на органы репродуктивной системы женщины, что является обоснованием для использования этих препаратов в программе прегравидарной подготовки.

(Пересада О. А., Рамбовский В. И. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003)

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: