Выбор эмпирической антибактериальной терапии пневмоний


Выбор эмпирической антибактериальной терапии. Поскольку пневмококк и в современных условиях является наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии, то первый антибиотик должен быть направлен против него. Чаще всего используют амоксициллин, ампициллин, амоксициллин/клавуланат и др. Второй антибиотик должен быть активен против атипичной флоры. Если возбудитель пневмонии неизвестен, предпочтительна комбинация амоксициллина и макролидов. Цефалоспорины рекомендуется применять только при флоре, устойчивой к производным пенициллина. Не следует забывать, что соотношение стоимости пенициллина, эритромицина и антибиотиков цефалоспоринового ряда составляет 1:1:20.

Средствами выбора для терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях все же являются макролиды. Альтернативой могут быть: амоксициллин/клавуланат - при подозрении S. pneumoniae, Н. influenzae; доксициклин или фторхинолоны - у лиц моложе 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний; амоксициллин/клавуланат либо клиндамицин - при предположении аспирационного генеза пневмонии.

Для эмпирической терапии в стационарных условиях назначают антибиотики пенициллинового ряда с ингибиторами пенициллиназ, в некоторых случаях - макролиды или фторхинолоновые препараты. При пневмониях тяжелого течения независимо от возраста больных показаны цефалоспорины III генерации и макролиды для парентерального введения.

Атипичные пневмонии требуют использования макролидов или фторхинолонов, доксициклина.

При внутрибольничной пневмонии в отделении общего профиля антибиотиками выбора являются β-лактамы + макролиды или фторхинолоны; в отделении интенсивной терапии - β-лактамы + фторхинолоны; альтернативные схемы, применяемые при наличии модифицирующих факторов: антисинегнойные антибиотики (карбапенемы или цефтазидим + аминогликозиды) + макролиды или фторхинолоны - предпочтительная комбинация при наличии предшествующих структурных заболеваний легких (например, бронхоэктазии). При подозрении аспирационного генеза пневмонии используются сочетания фторхинолонов и клиндамицина, метронидазола или β-лактамов.

Необходимым этапом эмпирической терапии пневмонии является выбор пути введения антибиотика. Тяжелое течение заболевания требует обязательного внутривенного введения, обеспечивающего быстрое достижение высоких концентраций препарата, возможность массивной терапии. При клиническом улучшении используется методика «step down», согласно которой пациент переводится на энтеральный прием антибиотика.

Эффективность лечения и исходы внебольничной пневмонии зависят от многих факторов, свойств микроорганизма, состояния макроорганизма, сознательности пациента, правильной тактики врача, возможности осуществления своевременной и адекватной диагностики и оказания рациональной медицинской помощи. В последние годы наметилась тенденция к увеличению смертности от пневмонии. Долг врача - сделать все возможное для спасения жизни каждого пациента, даже тогда, когда это кажется нереальным. В то же время мировая практика позволяет защитить медицинского работника в ситуации, если имеет место фатальный исход от тяжелой пневмонии.

Таким образом, не вызывает сомнений необходимость использования на практике международной эпидемиологической классификации пневмоний. Это позволяет оптимизировать эмпирическую терапию, не ожидая результатов посева мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам. В клиническом диагнозе следует указывать и степень тяжести заболевания. Пневмонии легкого течения можно лечить в амбулаторных условиях. Пациенты с тяжелой и среднетяжелой формами патологии должны быть госпитализированы. Определение степени тяжести пневмонии позволяет не только решить вопрос о месте проведения терапии, но и выбрать адекватный антибиотик и способ его введения. Выявление острого инфекционного заболевания, каким является пневмония, требует от участкового или дежурного врача стационара своевременных, четких и решительных организационных действий для обеспечения рационального лечения пациента.

=================

Вы читаете тему:

К проблеме диагностики и лечения пневмоний

  1. Актуальность проблемы пневмоний
  2. О классификации пневмоний
  3. Определение степени тяжести пневмонии
  4. О выборе лечебной тактики при пневмонии
  5. Выбор эмпирической антибактериальной терапии пневмоний

Сорока Н. Ф., Савченко М. А., БГМУ
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2002.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: