О выборе лечебной тактики при пневмонии


О выборе лечебной тактики. Пациенты с пневмонией легкой степени тяжести должны, как правило, лечиться в амбулаторных условиях. При среднетяжелом и тяжелом варианте течения необходима госпитализация, поскольку летальность у такой категории больных превышает 10%. Однако длительность стационарного этапа лечения при среднетяжелой и тяжелой пневмонии должна быть различной.

При среднетяжелой форме пребывание в стационаре может быть краткосрочным. В случае эффективной терапии переход заболевания в категорию легкой степени тяжести может быть критерием для перевода пациента на амбулаторное долечивание.

В последнее время уделяется большое внимание именно эмпирической инициальной антибактериальной терапии пневмоний, поскольку все методики, направленные на верификацию возбудителя, не обладают экстренностью и должной достоверностью. Выявление возбудителя пневмонии весьма проблематично в связи со сложностью получения материала, не контаминированного посторонней флорой. Присутствие секрета верхних дыхательных путей в откашливаемой мокроте обычно делает исследование неинформативным. Результаты, полученные после начала антибактериальной терапии, почти всегда сомнительны в плане обнаружения обычных возбудителей. Здесь уместно вспомнить огромное количество всевозможных посевов «мокроты» на флору, мало влияющих на лечение, а также обычную практику назначения антибактериальных средств каждому пациенту с температурой при первичном обращении к врачу.

Обычно исследуется откашливаемая мокрота, которая окрашивается по Граму (что позволяет облегчить выбор инициального антибиотика, эффективного преимущественно в отношении грамм+ или грамм- флоры) и подвергается микробиологическому анализу. В случае госпитализации пациента это должно производиться на уровне приемного отделения, параллельно с обычным набором лабораторных тестов; в амбулаторной практике - при первом предъявлении жалоб на появление мокроты. В настоящее время большинство исследователей считает, что окрашивание по Граму и посев мокроты вполне могут приниматься во внимание. Однако для этого должны выполняться специальные требования.

  • Забор материала следует производить до начала антибактериальной терапии.
  • Важен качественный контроль за процессом получения материала, его транспортировкой в лабораторию и правильной обработкой. Задержка более 2-5 часов от взятия и до помещения его в термостат чревата ошибочными результатами.
  • Цитологическое исследование необходимо для подтверждения того, что в материале содержится секрет нижних дыхательных путей, а количество секрета из верхних дыхательных путей незначительно. Пригодным для дальнейшего анализа считается материал, где имеется не менее 100 клеток бронхиального эпителия в поле зрения. В мокроте больных пневмонией обычно содержится более 25 нейтрофилов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения.
  • Микробиологическое исследование должно включать окрашивание по Граму и посев.

Если лабораторный материал собран до начала антибактериального лечения, то окрашивание по Граму и посев мокроты позволяют выявить вероятный возбудитель в 60% случаев, при этом в 90% результаты бактериоскопии и посева совпадают. Предшествующая антибиотикотерапия снижает возможность выделения предполагаемого возбудителя на 20-30%.

Подсчет бактерий увеличивает диагностическую точность исследования. Наиболее вероятно, что при выявлении в больших концентрациях они и являются возбудителями пневмонии. Это положение касается всех бактериальных инфекций и подтверждается изучением мокроты после глубокого откашливания и бронхоскопических аспиратов.

Время начала антибактериальной терапии. Доказано, что имеется статистически достоверное прогрессивное повышение летальности, параллельное увеличению времени от момента обращения за медицинской помощью до введения первой дозы антибиотика. В современных рекомендациях по ведению пациентов с внебольничной пневмонией подчеркивается, что определяющими факторами благоприятного исхода являются не только правильный выбор антибиотика, но и быстрое начало терапии. В рекомендациях Американского общества инфекционных заболеваний определено максимальное время от клинической манифестации патологии до введения первой дозы антибиотика - 8 часов.

=================

Вы читаете тему:

К проблеме диагностики и лечения пневмоний

  1. Актуальность проблемы пневмоний
  2. О классификации пневмоний
  3. Определение степени тяжести пневмонии
  4. О выборе лечебной тактики при пневмонии
  5. Выбор эмпирической антибактериальной терапии пневмоний

Сорока Н. Ф., Савченко М. А., БГМУ
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2002.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: