К проблеме дифференциальной диагностики пневмоний и туберкулеза легких


Проблема правильной интерпретации анамнестических данных клинических проявлений, сопровождающих обнаружение у больного синдрома легочной инфильтрации, является достаточно сложной, несмотря на появление новых алгоритмов и подходов к дифференциальной диагностике. В то же время в связи с достаточно широким распространением туберкулеза легких, значительным количеством мультирезистентных штаммов необходима своевременная диагностика, назначение адекватного лечения, исключение длительного периода необоснованной и неспецифической терапии.

Нами был проанализирован алгоритм диагностики туберкулеза легких у 14 пациентов, находившихся в 2003 и 2004 гг. на стационарном лечении в пульмонологических отделениях 9-й клинической больницы г. Минска. Во всех случаях туберкулез легких был диагностирован впервые.

Средний возраст пациентов составил около 42 лет (в среднем от 20 до 77 лет); длительность заболевания или ухудшения состояния до поступления в стационар - не более 2-х недель. Практически все пациенты проходили обследование, включая рентгенологическое, в поликлинике по месту жительства, и только двое были госпитализированы по «скорой помощи». В поликлинике обычно устанавливали диагноз «внебольничная пневмония в верхних долях» и направляли пациента в стационар. У 3-х больных имел место плевральный выпот неясной этиологии. Сопутствующие заболевания органов дыхания в виде бронхиальной астмы, ХОБЛ, остаточных изменений после перенесенного ранее и не диагностированного туберкулеза легких наблюдались у 9 пациентов.

Согласно требуемому стандартами объему обследования всем пациентам выполняли общий анализ крови, мочи, мокроты, рентгенографию легких. Специфический процесс в легких был заподозрен при первом клиническом и рентгенологическом обследовании в клинике в 1-3-й дни пребывания в стационаре у 10 из 14 пациентов, в 3-х случаях для этого понадобилось 7-10 дней, при этом не наблюдалось положительной динамики пневмонии, а у 1 пациентки был диагностирован туберкулез бронхов по результатам бронхологического обследования. Последнее было назначено в связи с отсутствием инфильтративных изменений в легких.

Все больные своевременно проконсультированы фтизиатром в стационаре. Во всех случаях было назначено дообследование, после чего для уточнения диагноза рекомендована консультация в НИИ ПиФ. Выполнение подобных двойных консультаций существенно удлиняет время нахождения больных в непрофильном стационаре, поскольку консультации фтизиатра проводятся один раз в неделю, а консультации в НИИ ПиФ - в фиксированные дни.

С позиций врачей-терапевтов вызывают непонимание некоторые, требуемые фтизиатрами, дополнительные исследования. Например, обязательное бронхологическое обследование у больных, обильно выделяющих мокроту, или многократные повторные рентгенографии легких после курсов «интенсивной антибактериальной и противовоспалительной терапии», наконец, обязательное выполнение компьютерной томографии легких. Безусловно, это значительно удлиняет время до начала адекватной терапии, создает небезопасные условия для пребывания других пациентов в терапевтическом стационаре.

Таким образом, проведенный в терапевтической клинике анализ случаев диагностики специфического процесса в легких свидетельствует о наличии значительных резервов для сокращения длительности неадекватного лечения больных до установления диагноза «туберкулез легких». В идеале каждый пациент с подозрением туберкулеза легких, не исключенного при 1-й консультации фтизиатра, должен переводиться в диагностическое отделение НИИ ПиФ или диспансера для верификации диагноза и адекватного лечения.

Сорока Н. Ф., Савченко М. А., Кузнецова Н. Б., Каменецкая Т. А., Напреенко К. Н.
Белорусский государственный медицинский университет, 9-я клиническая больница, г. Минск.

(Опубликовано в журнале "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: