Механические методы подготовки к родоразрешению


Это механические раздражения шейки матки, нижнего полюса плодного пузыря, нижнего сегмента, искусственное расширение цервикального канала.

Интерес к механическим методам ускорения подготовки к прерыванию беременности возродился после опубликования данных об увеличении синтеза эндогенных простагландинов и окситоцина при манипуляциях на шейке матки и плодном пузыре. Кроме того, при изучении взаимосвязи исходов родовозбуждения с оценкой зрелости шейки по шкале Бишоп выяснилось, что тесная корреляция имелась только с дилатацией маточного зева, а не с другими показателями или всей совокупностью признаков. В качестве отдельного положительного элемента при применении механических методов некоторые авторы выделяют необязательность тщательного контроля состояния плода в период подготовки к родам в связи с малой вероятностью гипертонических реакций со стороны матки.

Баллонные расширители

В качестве баллонных расширителей обычно используют катетеры Фолея с объемом манжетки от 25 до 50 мл, но иногда применяются и специальные приспособления, имеющие два баллона для шейки матки и влагалища.

После введения в цервикальный канал в проекции внутреннего зева манжетка (баллон) заполняется физиологическим раствором в соответствии со своей емкостью. Если при этом она оказывается за пределами внутреннего зева, ее позиционируют после заполнения. Катетер в цервикальном канале оставляют на 12 часов или до самопроизвольного выпадения. После этого оценивается состояние шейки матки, статус которой по шкале Бишоп обычно увеличивается на 3-5 баллов. При благоприятных цервикальных изменениях назначается клизма, выполняется амниотомия с последующим родовозбуждением окситоцином.

Общее время родоразрешения при использовании двухбаллонного устройства составляло приблизительно 20 часов при продолжительности самого родовозбуждения 7-8 часов и частоте кесарева сечения 16%. При применении обычного катетера Фолея среднее время его нахождения в цервикальном канале составляет 10 часов, а полный период родоразрешения - 22 часа.

При сравнении эффективности применения баллонных расширителей и простагландинов (интрацервикально), как правило, отмечают, что при использовании первых короче временной промежуток от начала подготовки к родам до их индукции и полного завершения при одинаковых исходах беременности.

Интересно, что несмотря на различия в механизмах воздействия на цервикальную ткань сочетанное применение катетеров Фолея с динопростоном (внутришеечно) не улучшает результаты подготовки шейки матки к родам и исходы родоразрешения. Поэтому сочетать эти методы нецелесообразно.

Растительные и синтетические гигроскопические расширители

Действие гигроскопических растлителей основано на их способности впитывать окружают году, что сопровождается увеличением их диаметра в 3-4 раза. При разбухании расширитель растягивает цервикальный канал, в т.ч. внутренний зев. Возникающие внутритканевые механические напряжения реализуются в размягчение, укорочение, раскрытие шейки матки, т.е. в те элементы, которые определяют ее зрелость.

В качестве гигроскопических расширителей используются высушенные стебли морской капусты (ламинария) и искусственно изготовленные палочки (синтетические расширители).

Ламинария для стимуляции цервикального созревания применяется более столетия. Пучок стеблей вставляется в шейку матки с помощью щипцов. Максимальное увеличение объема пучка происходит в течение 2-6 часов. Однако ламинария может находиться в цервикальном канале до суток.

Синтетические осмотические расширители (Dilapan, Lamicel) не уступают, а даже превосходят свой природный прототип и в настоящее время используются чаще ламинарии.

Осмотические расширители достаточно быстро обеспечивают полноценную подготовку к родам и нередко инициируют их начало. При их применении процесс родоразрешения длится около 20 часов. Если в течение 12 часов после введения расширителей роды не начинаются, то при возможности проводят родовозбуждение. В то же время использование этого метода не сокращает длительность родового процесса и не снижает частоту кесарева сечения при последующей индукции родов.

При сравнении эффекта созревания вследствие применения гигроскопических расширителей или простагландинов, назначаемых интрацервикально, существенных различий не выявляется. Отмечена необходимость более частого использования окситоцина после 12 часов от начала подготовки к родам с помощью расширителей, но количество случаев гиперстимуляции матки при этом меньше.

При совместном применении гигроскопических расширителей с простагландиновым гелем наблюдался синергический эффект, выражавшийся в ускорении созревания шейки матки и сокращении общего периода родоразрешения. Однако при комбинированной методике повышается риск инфекционных осложнений после родов.

Отслойка нижнего полюса плодного пузыря и раздражение шейки матки

Отслойка нижнего полюса плодного пузыря для родовозбуждения была предложена в 1810 г. Д. Хамайлтоном. С помощью пальца, введенного за внутренний цервикальный зев максимально глубоко, круговым движением осуществляется пространственное отделение плодных оболочек от подлежащей стенки матки. Стимуляция созревания и родовозбуждающее действие при отслойке нижнего полюса плодного пузыря связаны с местным выбросом PGF из хориоамниотической и децидуальной оболочек и/или поступлением PGE непосредственно из шейки матки. При манипуляции необходимо учитывать возможное восходящее инфицирование, кровотечение из места отслойки низко расположенной плаценты, а также повреждение оболочек.

При отслойке нижнего полюса плодного пузыря, по крайней мере, после 37 недель беременности концентрация PG в плазме крови увеличивается. При исходном неблагоприятном для родовозбуждения шеечном статусе (оценка по шкале Бишоп 5 баллов и менее) при ее выполнении статистически достоверно растет частота наступления родов в пределах 48 часов, хотя при использовании данной методики роды обычно происходят в течение недели (у 70%) после процедуры. Хороший результат достигается и при отслойке плодного пузыря у женщин с тенденцией к перенашиванию (40-42 недели гестации). После вмешательства пролонгирование беременности в среднем ограничивалось 2-мя днями. При этом положительный эффект оказывает энергичное массирование шейки матки, даже когда невозможно ввести в цервикальный канал палец.

При использовании данного метода теоретически существует риск инфицирования родовых путей. Однако на практике эта опасность явно не реализуется. Например, статистически не подтверждено, что после отслойки нижнего полюса плодного пузыря увеличивается частота преждевременного излития вод, инфицирования родовых путей, оболочек, плаценты и новорожденного.

И хотя явных преимуществ в течении родового акта после отслойки нижнего полюса плодного пузыря не отмечается, важным положительным моментом методики является уменьшение числа медикаментозно индуцированных и стимулированных родов.

Экстраамниональное введение солевого раствора

Заоболочечное введение различных растворов (например, риванола, обзидана) ранее применялось для искусственных абортов в поздних сроках, но было прекращено из-за осложнений. Для обеспечения созревания шейки матки аналогичная процедура, но уже с физиологическим раствором была апробирована P. Schreyer et al. в 1989 г. Основным мотивом для проведения клинических испытаний был поиск эффективного и более безопасного по сравнению с применением простагландинов метода подготовки к родам.

Физиологический раствор со скоростью 60 мл/ч с помощью насоса вводится в заоболочечное пространство через катетер Фолея. Манжетка наполняется физиологическим раствором до диаметра 4 см (30 мл жидкости), а сам катетер под небольшим натяжением прикрепляется к бедру. Это производится для его фиксации, ограничения оттока жидкости через цервикальный канал и контроля. Результаты процесса созревания оцениваются после «рождения» катетера. При достаточных изменениях со стороны шейки матки производится амниотомия и внутривенная инфузия окситоцина. У 80% женщин изгнание катетера из шейки матки происходит в течение 5 часов, при колебаниях продолжительности процедуры - от 1 до 10 часов.

Среднее время родоразрешения от начала подготовки к родам на 6,5 часов короче, чем при интрацервикальном применении простагландинового геля. В качестве достоинства рассматриваемой методики может выступать и отсутствие схваток, которые обычно наблюдаются при назначении простагландинов. Потенциальный риск инфицирования не был реализован ни в одном случае, в т.ч. при общей длительности родоразрешения (время нахождения катетера плюс безводный период) 33 часа.

При сравнительной оценке эффективности применения заоболочечного введения физиологического раствора и мизопростола результаты приблизительно одинаковы: у 80% женщин произошли роды в течение суток при частоте кесарева сечения 23%.

----------------------
Вы читаете тему:

Методы подготовки к родоразрешению

  1. Методы формирования готовности к родам
  2. Биологические методы подготовки к родоразрешению
  3. Механические методы подготовки к родоразрешению
  4. Медикаментозные методы: простогландины
  5. Другие медикаментозные методы подготовки к родоразрешению
  6. Немедикаментозные методы подготовки к родоразрешению

Воскресенский С. Л., Кириленко В. П., Исмаил М. Н., Кадырко С.М. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: