Ведение беременных с HELLP-синдромом


Акушерская тактика

На сегодняшний день нет достоверных клинических и лабораторных четко обозначенных критериев прогноза и течения заболевания. Атипичный гестоз имеет волнообразное течение, но, тем не менее, быстро прогрессирует вплоть до развития HELLP-синдрома и (или) эклампсии. Единственным методом лечения пациенток и, в принципе, профилактики осложнений, материнской и перинатальной летальности, является прерывание беременности независимо от ее срока. Трудно согласиться с мнением некоторых авторов, что «исход HELLP-синдрома непредсказуем». Как раз наоборот, будучи гестозом «до мозга костей», причем тяжелым, атипичный гестоз без адекватной курации приводит к серьезным последствиям для жизни и здоровья беременной женщины и ее плода.

Недостаток знаний о клинических и лабораторных проявлениях и относительно редкая встречаемость этого симптомокомплекса являются причиной поздней диагностики атипичного гестоза, неправильного выбора тактики и, в конечном итоге, летальности. Надо взять за правило, что все беременные с клиникой гастроинтестинального дискомфорта независимо от наличия признаков классического гестоза должны рассматриваться как пациентки с потенциальным атипичным гестозом. Опыт требует их немедленной госпитализации для выявления маркеров атипичного гестоза (гемолиз, тромбоцитопения, повышения трансаминаз и ЛДГ), при его верификации после проведения подготовки — родоразрешения. Только активная тактика приводит к достоверному снижению показателей материнской и перинатальной смертности.

Консервативная тактика оправдана только в случаях незрелости плода в ситуации, когда нет признаков прогрессирования заболевания, нарушения состояния плода, при проведении интенсивного наблюдения в условиях специализированного акушерского стационара. Пролонгирование беременности возможно только при легкой степени тяжести атипичного гестоза (см. табл. 2), а при средней — только в условиях перинатального центра, специалисты которого должны сопоставить сочетанный риск для матери с диагностическими, лечебными возможностями и обеспеченностью акушерской и неонатологической службы, а также риском неонатальной заболеваемости и смертности. При решении данного вопроса следует учитывать, что необходимость родоразрешения должна базироваться не только на лабораторных данных (тромбоцитопения, повышение уровня печеночных ферментов), но и на клинической картине. Появление всей триады Вейнштейна (т. е. непосредственно HELLP-синдрома), равно как и нарастание симптомов классического гестоза (протеинурии и гипертензии, неврологической симптоматики), требует немедленного родоразрешения.

Активизация тактики и, следовательно, родоразрешение становится показанным немедленно при выявлении:

  • прогрессирующей тромбоцитопении;
  • нарастания тяжести гестоза;
  • нарушения сознания и неврологической симптоматики (преэклампсии);
  • прогрессирующего нарушения функции печени и почек;
  • декомпенсированной гипоксии плода (дистресс);
  • при сроке беременности более 34 недель.

Предоперационная подготовка осуществляется в соответствии с предписаниями.

Обследование:

  1. общий анализ крови;
  2. кровь и моча на свободный гемоглобин;
  3. количество тромбоцитов, фибриноген, тесты паракоагуляции;
  4. биохимический анализ крови: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ЛДГ, γ-ГТП, мочевина, креатинин;
  5. УЗИ плода и органов брюшной полости.

Лечение беременных и родильниц проводится с контролем за количеством эритроцитов и тромбоцитов, общего белка, билирубина, трансаминаз, лактатдегидрогеназы, гемостазиограммы каждые 6 часов.

Интенсивная терапия до родоразрешения (не более 4-6 часов):

  1. Инфузионно-трансфузионная терапия до 50 мл/кг (6% крахмал, бикарбонат натрия 4% — 400 мл, кристаллоиды 800 мл и стимуляция диуреза лазиксом 20-40 мг). Применение альбумина спорно.
  2. Свежезамороженная одногруппная плазма 600-800 мл.
  3. Управляемая нормотензия при повышении систолического артериального давления выше 140 мм рт. ст. Препарат выбора — сульфат магния 2 г/ч внутривенно.
  4. Гепатопротекторы — 10% раствор глюкозы с инсулином и макродозами аскорбиновой кислоты (до 10 г/сут).
  5. Ингибиторы протеаз внутривенно — контрикал (трасилол), гордокс до 1 млн ЕД или овомин 120 тыс. АТЕ.

Родоразрешение:

  1. Оптимальным является абдоминальное родоразрешение — кесарево сечение на фоне комплексной интенсивной терапии. Метод выбора анестезиологического пособия — эндотрахеальный наркоз (с включением промедола или фентанила). Выбор перидуральной или спинномозговой анестезии не оправдан, в том числе в связи с высоким риском экстра- и субдуральных кровотечений при тромбоцитопении.
  2. Профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде (свежезамороженная плазма, утеротоники). При необходимости — эритроцитарная масса.
  3. Тромбоконцентрат (не менее 2 доз) при уровне тромбоцитов менее 50 × 106/л.

Интенсивная терапия после родоразрешения:

  1. Продленная искусственная вентиляция легких (не менее
  2. 24 часов) с положительным давлением в конце выдоха до ликвидации внутрисосудистого гемолиза, коррекции коагулопатии (количество тромбоцитов более 100 × 106/л), регресса симптомов печеночной недостаточности, отсутствия признаков респираторного дистресс-синдрома взрослых II-III стадии.
  3. Инфузия до 3-4 л/сут и стимуляция диуреза лазиксом до ликвидации внутрисосудистого гемолиза; свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг/сут; тромбоконцентрат (не менее 2 доз) при уровне тромбоцитов менее 50 × 106/л.
  4. Гепатопротекторы (аскорбиновая кислота до 10 г/сут, глюкоза, гептрал).
  5. Глюкокортикоиды (4-кратное внутривенное введение дексаметазона с 12-часовым интервалом — по 10, 10, 5 и 5 мг).
  6. Антибактериальная терапия (ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы).
  7. Плазмаферез с замещением 100% объема циркулирующей плазмы донорской свежезамороженной плазмой в эквивалентном объеме, а при гипопротеинемии — с надтрансфузией. При прогрессировании синдрома полиорганной недостаточности с признаками функциональной декомпенсации печени, почек эффективным методом лечения является гемодиафильтрация.
  8. Ингибиторы протеаз: внутривенно медленно контрикал (трасилол), гордокс до 1 млн ЕД или овомин 120 тыс. АТЕ с последующим введением по 60 тыс. АТЕ каждые 6 часов.
  9. Ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг/сут, аспизол 500 мг/сут, никотиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг/сут.
  10. Профилактика тромбоэмболических осложнений (низкомолекулярные гепарины, дезагреганты).
  11. Симптоматическая терапия.

Интенсивная терапия после родоразрешения способствует обратному развитию заболевания, нормализации функции печени, почек, системы свертывания, регрессу желтухи; структура печени и почек восстанавливается.

Наиболее распространенные ошибки:

  • пролонгирование беременности при нарастании симптомов печеночной недостаточности, классических проявлений гестоза (протеинурия, артериальная гипертензия);
  • недооценка тяжести и многообразия гемокоагуляционных расстройств;
  • ведение родов через естественные родовые пути, а также интерпретация клинических проявлений синдрома как соматических заболеваний с последующим выбором неправильной тактики. Успех терапии атипичного гестоза во многом определяется своевременной диагностикой и родоразрешением.

Акушерской общественности предстоит переосмыслить подход к диагностике и верификации так называемого HELLP-синдрома. На сегодняшний день можно думать, что эта патология беременности встречается гораздо чаще, чем мы себе представляем, а неполная форма — ELLP-синдром — наиболее частый, но не единственно возможный симптомокомплекс. Другие «неклассические» формы атипичного гестоза (ферментопатия в особенности) требуют самого пристального и детального изучения.

HELLP-синдром следует понимать не столько буквально или как аббревиатуру, сколько как производное от английского «to help» — синдром, требующий помощи, и чаще всего — неотложной помощи. Появление симптомов атипичного гестоза требует интенсификации лечения и быстрого родоразрешения. Точно такая же «агрессивная» тактика должна иметь место и при тяжелых гестозах, результаты себя оправдывают: гестоз — доброкачественное заболевание со злокачественным течением, и «промедление — смерти подобно...». Следует также иметь в виду, что еще в 1982 г. Вейнштейн предлагал добавить к известным пяти признакам тяжелого гестоза шестой — HELLP-синдром, в современном понимании — в любом его проявлении. В таком контексте это требует от клинициста немедленного родоразрешения, которое может оказаться решающим фактором в спасении жизни и здоровья женщин.

----------------------
Вы читаете тему:
HELLP-синдром: современная концепция (Малевич Ю. К., Шостак В. А. Белорусский государственный медицинский университет, 5-я городская клиническая больница г. Минска. Журнал «Медицинская панорама» № 1, январь 2009)

  1. Историческая справка.
  2. Патогенез.
  3. Клиническая картина и дифференциальный диагноз.
  4. Ведение беременных с HELLP-синдромом.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: