Кортикостероиды и бронходилататоры в современной медикаментозной терапии астмы


К лекарственным средствам, устраняющим бронхообструктивный синдром у больных астмой, относятся противовоспалительные и бронхолитические.

Противовоспалительные препараты составляют схему базисной терапии, оказывая профилактическое, супрессивное действие и предотвращая развитие воспаления в дыхательных путях. Бронхолитики, устраняя бронхообструкцию, не влияют на интенсивность воспаления при астме и не контролируют ее течение. В связи с положениями Монреальского протокола от 16.09.87 по веществам, разрушающим озоновый слой, традиционные схемы лечения астмы с применением фторсодержащих аэрозолей пересматриваются клиницистами и фармацевтическими компаниями. Большое значение приобретают порошковые формы препаратов, их доставка в дыхательные пути с помощью дискхалеров, циклохалеров. Этим требованиям отвечают бенакорт, сальбен («Пульмомед», Россия). Бенакорт представляет собой лекарственную форму нового поколения в виде сухого порошка для ингаляций. Активный компонент препарата - глюкокортикостероид будесонид, сочетающий мощное местное противовоспалительное действие и минимальный системный эффект. У 66 больных астмой средней тяжести в периоде обострения использовали бенакорт с начальной дозой 8 доз/сут (1600 мкг будесонида). В процессе лечения бенакортом уменьшилась одышка, к концу первой недели прекратились приступы удушья, исчезли ограничения физической активности больных. Благоприятные клинические тенденции на фоне ингаляций препарата подтверждались существенными изменениями показателей бронхиальной проходимости в сторону их увеличения: ОФВ1 в 77,7% случаев достиг нормальных значений на 2-й неделе лечения. У 94,4% пациентов удалось снизить суточную потребность в β2-агонистах. Прием указанной дозы препарата не сопровождался побочными эффектами, лишь у 2-х больных в течение первых дней в результате оседания порошка бенакорта в ротоглотке периодически появлялся сухой кашель. Правильная ингаляционная техника в последующем способствовала ликвидации кашля. В связи с отсутствием осложнений как местного, так и системного характера в периоде обострений бенакорт затем использовали для долгосрочного профилактического применения в качестве базисной антиастматической терапии. Мониторинг функции внешнего дыхания подтверждал долговременный эффект препарата, а эндоскопическое исследование дыхательных путей (5 пациентов) показало, что клиническое действие обусловлено снижением интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов: уменьшением гиперемии, отека, увеличением просвета дыхательных путей.

Таким образом, длительное регулярное применение препарата при среднетяжелой астме способно предотвратить прогрессирование болезни, формирование гормональной зависимости и, следовательно, уменьшить инвалидизацию пациентов.

Основными компонентами лечения при тяжелом обострении астмы являются бронхолитики, кортикостероиды и кислородотерапия. Бронхолитики позволяют быстро уменьшить бронхоспазм и выиграть время до начала действия противовоспалительных препаратов. Предпочтение отдается селективным β2-агонистам, которые показаны практически всем больным с тяжелым обострением астмы независимо от режима использования до момента госпитализации. Отсутствие эффекта от рутинной бронхорасширяющей терапии в домашних условиях чаще всего можно объяснить недостаточной дозировкой или нарушением ингаляционной техники. Трактовка неэффективности β2-агонистов в результате синдрома «рикошета» или синдрома «запертого легкого» в настоящее время считается неправомерной и не имеет клинического подтверждения. Снижение ответа на β2-агонисты пытались объяснить с точки зрения тахифилаксии, субсенситизации или дизрегуляции β2-рецепторов. Тахифилаксия (снижение числа рецепторов в ответ на их частую стимуляцию препаратом) встречается только при использовании некоторых β2-агонистов короткого действия (адреналин) и не имеет отношения к современным препаратам. Субсенситизация β2-рецепторов (рефрактерность дыхательных путей к β2-агонистам) может появиться на фоне вирусной инфекции или ирритации в результате повреждения рецепторов. Парадоксальные реакции на β2-агонисты наблюдаются очень редко; причиной могут быть эффекты холодного аэрозоля, высокой скорости ингалируемых частиц, действие адъювантов и растворителей.

Успех бронхолитической терапии зависит не только от правильного выбора препарата и его дозы, но и от пути доставки в дыхательные пути. Оптимальный способ при обострении астмы -небулайзерное введение бронхолитиков. При использовании ненебулайзерное введение бронхолитиков. При использовании небулайзера обычно показаны разовые дозы сальбутамола от 2,5 до 10 мг. Как правило, назначается 5 мг сальбутамола в качестве первой дозы с последующим применением 2,5 мг.

Мы использовали сальгим - 0,1%-й раствор сальбутамола гемисукцината - через небулайзер у 23 пациентов при обострении тяжелой астмы. Назначали 2,5 мг препарата каждые 4-6 часов в течение первых суток; процедура продолжалась от 5 до 10 мин. Бронхорасширяющий эффект проявился в первую минуту ингаляции, продолжительность бронхолитического действия составила в среднем 5 часов. После ингаляции сальгима среднее значение PEF достоверно (p < 0.005) увеличилось через 1,5 и 3 часа, некоторое снижение показателя отмечено через 4-5 часов, что сопровождалось дыхательным дискомфортом и необходимостью повторного введения бронхолитика. Сравнительная оценка идентичной дозы сальгима, вводимой через небулайзер, и повторных ингаляций сальбутамола из дозирующего аэрозольного ингалятора показала, что небулайзерное введение дает более быстрый бронхолитический эффект, сокращает время пребывания больного в стационаре, что наряду с хорошей переносимостью и отсутствием побочных реакций делает препарат одним из главных бронхолитических средств для купирования тяжелой астмы.

(Лаптева И.М., Лаптева Е.А., Королева Е.Г. НИИ пульмонологии и фтизиатрии. Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2002.)

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: