Сложность патогенеза и механизма болей при остеоартрозе


Остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь, хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и околосуставных мышц. Остеоартроз — это хроническое прогрессирующее заболевание.

Наиболее важное клиническое значение имеет остеоартроз коленных и тазобедренных суставов — самых «нагрузочных» суставов. Поражение именно этих суставов является основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при остеоартрозе.

Уместным будет высказывание В. А. Насоновой, которая определила сустав как орган, реагирующий внутрисуставными и внесуставными структурами на патологический процесс, но преимущественное поражение суставного хряща — главное проявление остеоартроза. Какие же процессы протекают в суставном хряще? Хрящ — это замкнутая гелеобразная гидрофильная структура, на 80% состоящая из воды и выполняющая амортизационные функции. Сложность патогенеза остеоартроза определяется особым строением гиалинового хряща, состоящего из клеток (хондроцитов) и матрикса. Матрикс представлен сетью коллагеновых волокон в основном II типа, протеогликанами и гиалуроновой кислотой.

Хондроциты — единственные живые элементы суставного хряща. Хондроциты играют главную роль в физиологическом обмене хряща. В них происходит активный метаболизм, приводящий к постепенному обновлению матрикса: биосинтез коллагеновых волокон и протеогликанов. Хондроциты также продуцируют энзимы — коллагеназу и протеазы, обладающие способностью разрушать матрикс, т. е. вызывать хондролизис. В физиологических условиях постоянный процесс образования хрящевой ткани (анаболизм) и разрушения (катаболизм) сбалансированы, что способствует поддержанию хорошего состояния хряща. При остеоартрозе преобладает катаболическая активность, которая не может компенсироваться недостаточно возросшей синтетической активностью.

Протеогликаны — основные компоненты хряща (составляют 90% всей массы белков). Это гликопротеины, содержащие одну или несколько гликозаминогликановых цепей. Они образуют крупные супрамолекулярные скопления (аггреканы). Наиболее важными гликозаминогликанами являются:

  • сульфатированные — хондроитин-6-сульфат с прикрепленным кератан сульфатом и хондроитин-4-сульфат;
  • несульфатированные — гиалуроновая кислота, которая создает основу для аггреканов.

Протеогликаны впитывают воду и придают объем коллоидным волокнам матрикса. Вода составляет 80% массы матрикса и обеспечивает тургор хряща. Протеогликаны присутствуют в гелеобразном основном веществе хряща, являясь своеобразной «цементирующей» субстанцией, заполняющей пространство между хондроцитами. Протеогликаны содержатся в хрящах, сухожилиях, коже, синовиальной жидкости, выполняют и функцию смазки в суставах, определяют реологию синовиальной жидкости в норме и при остеоартрозе. Синовиальная жидкость играет важную роль как основная биомеханическая и метаболическая субстанция, через которую осуществляется обмен энергией и веществом в хряще (питание хряща).

Коллагеновые волокна II типа выполняют две основные функции: поддержание трехмерной прочности хряща и удержание аггреканов протеогликанов.

Гиалуроновая кислота — это гликозаминогликан межклеточного основного вещества тканей. Содержание ее в синовиальной жидкости достигает 98%. Важнейшим компонентом основного вещества являются нити гиалуроновой кислоты и прикрепленные к ним в виде «ершиков» протеогликановые комплексы. Именно эти «ершики» с оплетающими все пространство нитями гиалуроновой кислоты и составляют данную амортизирующую структуру, которая, сжимаясь в замкнутом пространстве, выпускает на поверхность или в полость сустава так называемую «смазку». Остеоартроз — это процесс деградации (разрушения) прежде всего протеогликановых комплексов с последующим обезвоживанием хряща и потерей его амортизационных свойств. Это приводит к тому, что хрящ не может эффективно удерживать воду, он с трудом отражает компрессии. Протеогликаны не в состоянии поддерживать сеть волокон коллагена. Волокна расщепляются, высвобождая отдельные фибрины. Некроз хондроцитов происходит из-за потери связи с матриксом. Фибрилляция и потеря протеогликанов приводят к появлению микротрещин на поверхности хряща. Продукты катаболизма хряща накапливаются в синовиальной жидкости и фагоцитируются синовиоцитами. Продуцируемые биологически активные вещества и воспалительные реакции довершают разрушение хряща и повреждение окружающих тканей. Повторные (рецидивирующие) реактивные синовиты ускоряют процессы разрушения хряща и субхондральной кости.

Основными клиническими проявлениями остеоартроза являются боли в суставах и ограничение их подвижности. Причины развития боли в суставах чрезвычайно многообразны и связаны в основном с вовлечением в патологический процесс костной ткани (периостит, субхондральные переломы, повышение внутрикостного давления), синовиальной оболочки (воспаление, раздражение чувствительных нервных окончаний остеофитами) и периартикулярных тканей (мышечный спазм, нестабильность сустава).

Наиболее детально механизм возникновения болей при остеоартрозе и их клиническое проявления представлены в табл. 1.

Таблица 1.
Механизмы возникновения, причины и клинические характеристики боли у больных остеоартрозом (В. Н. Дроздов, 2004 г.)

Механизмы или причина возникновения боли Клиническая характеристика боли
Боли механического характера Боли тупые, интенсивные, усиливающиеся к вечеру после дневной нагрузки
Наличие «суставной мыши» Внезапная, острая боль, вызывающая блокаду сустава
Венозная гиперемия и стаз в субхондральной кости Тупые, непрерывные ночные боли, уменьшающиеся при ходьбе
Синовит Стартовые боли, возникающие при первых шагах, усиливающиеся при длительной ходьбе, спуске по лестнице
Рефлекторный спазм мышц Боли в мышцах, прикрепляющихся к суставу
Сдавление нервных окончаний и сосудов при фиброзе капсулы Боли при движениях в суставе, связанные с растяжением капсулы
Тендобурсит Боли при определенных движениях, связанных с сокращением данного сухожилия

________________
Вы читаете тему:
Остеоартроз и его медикаментозное лечение в терапевтической практике (Пристром М. С., Сухих Ж. Л., Штонда М. В. Белорусская медицинская академия последипломного образования. «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009)

  1. Ревматические заболевания и остеоартроз среди них.
  2. Сложность патогенеза и механизма болей.
  3. Алгоритм выбора лечения.
  4. Симптом-модифицирующие препараты (анальгетики, глюкокортикостероиды).
  5. Структурно-модифицирующие препараты (хондропротекторы).

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: