Структурно-модифицирующие препараты при остеоартрозе (хондропротекторы)


На протяжении многих десятилетий медикаментозное лечение остеоартроза было главным образом симптоматическим и заключалось в воздействии на боль и функцию суставов. В настоящее время созданы лекарственные средства, обладающие помимо свойства модифицировать симптомы заболевания способностью замедлять его прогрессирование — структурно-модифицирующие препараты (хондропротекторы).

Результаты исследования GAIT, завершившегося в 2006 г., активно обсуждаются в связи с создавшейся неопределенностью в стратегии терапии остеоартроза. Это крупномасштабное исследование продолжалось 5 лет. Лечение проводилось 1500 больным, при этом продолжительность терапии достигала 2 лет. Дизайн исследования соответствовал современным требованиям для проведения исследований высокой степени доказательности. Основной целью Сlegg с соавт. избрал доказательство эффективности и безопасности хондроитин сульфата и глюкозамина и их комбинации в сравнении с плацебо и целекоксибом. При рассмотрении частот уменьшения интенсивности боли на 20% и более (по WOMAC) в группах получены следующие результаты:

  • 64% — принимавшие глюкозамин 1500 мг/сут;
  • 65% — принимавшие 1200 мг/сут хондроитин сульфата;
  • 67% — принимавшие комбинацию 1500 мг/сут глюкозамина и 1200 мг/сут хондроитина сульфата;
  • 70% — принимавших целекоксиб 200 мг/сут.

Представленные данные позволили хондропротекторам в международных рекомендациях сохранить прочную позицию лекарственного средства, целесообразность назначения которого соответствует таковой для внутрисуставного введения гиалуронатов.

Основные компоненты препаратов замедленного действия (хондропротекторов):

  • хондроитин сульфат (терафлекс, структум, артра, алфлутоп, хондрозамин, хондро хондроксид);
  • глюкозамин (терафлекс, дона, глюкозамин сульфат, артра, хондрозамин, хондро);
  • кератан сульфат (алфлутоп);
  • гиалуронат, гиалуроновая ксилота (синвиск гилан, остенил, ферматрон, алфлутоп).

Структурно-модифицирующие препараты способны контролировать течение остеоартроза, замедлять, стабилизировать или даже вызывать регресс имеющихся изменений в тканях сустава. У них практически отсутствуют побочные эффекты, при этом симптоматический эффект сравним с НПВП (что позволяет снизить дозу НПВП и (или) даже их отменить), эффект сохраняется после окончания лечения. Прием структурно-модифицирующих препаратов может сочетаться с анальгетиками (парацетамолом) и НПВП.

Хондропротективное действие препаратов этой группы связывают со способностью оказывать стимулирующее действие на хондробласты, что ведет к усилению синтеза макромолекул межуточного вещества гиалинового хряща, в частности протеогликанов и коллагеновых волокон. Кроме того, они снижают активность металлопротеиназ (фосфолипазы А2, коллагеназы) и провоспалительных цитокинов, что способствует снижению воспалительных изменений в тканях сустава. Помимо этого хондропротективные препараты усиливают анаболические процессы в матриксе хряща и создают предпосылки для формирования устойчивого хряща, увеличивают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов и большинства стандартных НПВП.

Хондроитин сульфат является одним из основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани, включая хрящ, кости, кожу. Препарат стимулирует синтез матрикса хондроцитами и угнетает энзимы, участвующие в разрушении хряща, а также уменьшает синтез медиаторов воспаления. Сочетание подавления катаболических и стимуляции анаболических процессов позволяет говорить о потенциальном хондромодифицирующем или хондропротективном действии препарата. Проведено большое число исследований по изучению эффективности применения хондроитин сульфата у пациентов с остеоартрозом. Показана возможность снижения дозы НПВП на фоне его приема. Имеются факты, что сопутствующая артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца у больных с остеоартрозом протекает легче при использовании хондропротекции. Хондроитин сульфат обладает незначительными антикоагулянтными свойствами, которые практически не проявляются при приеме внутрь. Частота побочных эффектов сопоставима с плацебо. За рубежом проведено около 20 исследований хондроитин сульфата при остеоартрозе, их результаты были обобщены в трех метаанализах и систематических обзорах. Основной вывод: хондроитин сульфат эффективен для уменьшения боли при остеоартрозе, боль значительно уменьшилась только к 4-му месяцу лечения от начала терапии. Частота побочных эффектов была низкой и не превышала таковую в группе плацебо. Препарат применяют по 750 мг 2 раза в сутки первые 2 недели, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, длительность курса 6 месяцев. Фармакоэкономический анализ продемонстрировал значительно большую эффективность на единицу затрат при применении хондроитин сульфата, чем при использовании НПВП, несмотря на то, что расходы на лекарственную терапию с включением хондроитин сульфата почти в 4 раза превышали затраты на стандартную терапию.

Глюкозамин сульфат. Глюкозамин является аминомоносахаридом, в организме он используется хондроцитами как исходный материал для синтеза протеогликанов, гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты. В эксперименте продемонстрирован четкий противовоспалительный эффект глюкозамин сульфата, показаны стимуляция хондроцитов и усиление синтеза ими протеогликанов, а также подавление развития коллагенового артрита за счет снижения продукции супероксидных анионов макрофагами, т. е. продемонстрирован выраженный противовоспалительный эффект глюкозамин сульфата. Глюкозамин безопасен при приеме в очень высоких дозах и не влияет на уровень гликозилированного гемоглобина в исследовании у больных с сахарным диабетом 2 типа. Повышение синтетической активности хондроцитов сопровождалось ингибированием хондролизиса, обусловленным торможением активности хондролитических протеиназ (коллагеназ и др.), что и является основой хондропротекторного и остеотропного эффектов. Препарат назначают внутрь по 1500 мг в сутки (однократно) или внутримышечно 2-3 раза в неделю, общий курс 4-12 недель, курсы повторяют 2-3 раза в год. В большинстве клинических исследований, в которых приняло участие 3173 больных, не было выявлено ни одного серьезного или угрожающего жизни побочного эффекта глюкозамин сульфата. Фармакоэкономический анализ у пациентов с гонартрозом выявил экономию на каждого пациента — 11 евро при продолжительности терапии 90 дней и 110 евро при сроке лечения 150 дней.

Комбинированное назначение хондроитин сульфата и глюкозамин сульфата внутрь оказывает разнообразное действие на различные структуры сустава, в том числе и на метаболизм хряща. При совместном применении хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат дополняют и усиливают друг друга, улучшают функциональную активность при остеоартрозе коленных суставов легкой и средней степени тяжести. При этом отмечается хорошая переносимость препаратов при низком количестве побочных эффектов. Все большее применение находят именно комбинированные препараты: наряду с хондроитин сульфатом в них входит глюкозамин сульфат или гидрохлорид. Положительное действие сочетанного применения этих препаратов у больных с остеоартрозом не вызывает сомнений. При назначении комбинированных препаратов продукция гликозаминогликанов хондроцитами увеличивается на 96,6%, по сравнению с 32% при монотерапии. Необходимо подчеркнуть, что доказательная база для двух действующих веществ — глюкозамин сульфата (IA) и хондроитин сульфата (IA) неуклонно возрастает. При одновременном приеме хондроитин сульфата и глюкозамина происходит синергизм их действия. К комбинированным хондропротекторам относят терафлекс, артра, хондро нова.

Белорусскими учеными проведено несколько исследований, в которых изучался терапевтический эффект Терафлекса, оценивалась его переносимость. В НИИ ревматологии РАМН РФ также изучалась эффективность, переносимость и безопасность Терафлекса. Исследования завершились выводом о положительном клиническом эффекте препарата: уменьшение болевого синдрома, снижение утренней ригидности и функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, а также снижение потребности в приеме НПВП. Длительность наблюдения составила 6 месяцев, из них 4 месяца пациенты принимали Терафлекс по 2 капсулы в сутки 3 недели, затем по 1 капсуле в сутки вместе с ибупрофеном. В последующие 2 месяца без приема препарата отмечалось существенное уменьшение болей в суставах, уменьшение утренней скованности и функциональной недостаточности суставов.

В 2004 г. на базе кафедры терапии № 1 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования им. Э. Э. Эйхвальда проведено открытое рандомизированное клиническое исследование с целью оценки препарата Терафлекс, его переносимости, длительности модифицирующего эффекта. Исследование длилось 6 месяцев. Результат исследования подтвердил:

  1. выраженный симптом-модифицирующий эффект у больных с гонартрозом и остеохондрозом позвоночника, значительно улучшилась функциональная активность пациентов;
  2. при курсовом лечении Терафлексом значительно уменьшились дозы НПВП до полной их отмены, что значительно, в свою очередь, снизило риск НПВП-гастропатий и НПВП-индуцированной сердечной недостаточности;
  3. после окончания лечения отмечалось продолжительное последействие, что позволяет применять его курсами с интервалами по 4-6 месяцев.

Пиаскледин — препарат, содержащий неомыляющие соединения авокадо (сои), официально рекомендован EULAR (2003 г.) для лечения остеоартроза. Предполагаемыми и уже частично доказанными механизмами действия являются противовоспалительные (уменьшение продукции провоспалительных цитокинов) и анаболические эффекты. Препарат отличается удобной схемой приема: 1 капсула (300 мг) в сутки. Пиаскледин назначают повторными курсами длительностью в 6 месяцев с 3-6-месячными перерывами.

Диацереин — терапевтическое действие препарата обусловлено ингибированием интерлейкина-1 провоспалительного фермента, способствующего воспалению сустава и околосуставных структур.

Препараты гиалуроновой кислоты (гиалуронан, остенил и др.) не только улучшают механическую функцию пораженных суставов, но и тормозят прогрессирование в них патологического процесса. В настоящее время применяют два препарата гиалуроната: низкомолекулярный (молекулярная масса 500-730 килодальтон) и высокомолекулярный (молекулярная масса 6000 килодальтон). Оба препарата уменьшают боль и улучшают функциональную активность при остеоартрозе коленных суставов. В зависимости от размера сустава вводят от 0,5 до 2 мл 1% раствора гиалуроната натрия в полость сустава один раз в неделю в течение 3-5 недель подряд. Эффект после лечения гиалуроновой кислотой сохраняется от 6 месяцев до 1 года.

Алфлутоп — оригинальный стандартизированный экстракт из четырех видов морских рыб. В своем составе содержит гликозаминогликаны (гиалуроновую кислоту, хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматан сульфат, кератан сульфат), аминокислоты, низкомолекулярные пептиды и микроэлементы (Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn, Mn). Препарат усиливает синтез гиалуроновой кислоты и угнетает гиалуронидазную активность, что определяет его основные фармакологические эффекты — хондропротективный, противовоспалительный, анальгетический. Установлено повышение концентрации гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости при его применении. Одним из значимых эффектов препарата является противовоспалительный, связанный с торможением синтеза медиаторов воспаления.

Все структурно-модифицирующие препараты (хондропротекторы) обладают так называемым последействием (от нескольких недель до нескольких месяцев), что позволяет применять эти препараты прерывистыми курсами различной продолжительности.

Вернемся к началу нашей статьи, в которой мы остановились на проблеме, связанной с постарением населения всего земного шара. Прогноз дальнейшего увеличения доли лиц пожилого и старческого возраста, долгожителей и 100-летних в ближайшие 50 лет вполне определенный. В связи с этим можно спрогнозировать и колоссальный рост заболеваемости остеоартрозом различной локализации. В «Программе ООН по исследованиям старения в XXI столетии» определены биомедицинские приоритеты, одним из которых является разработка стратегии профилактики и эффективного лечения различных болезней, свойственных престарелым (в частности, старейшим из старых) в разных географических и социально-экономических условиях, при разных видах профессиональной деятельности и т. п. Одним из таких эффективных направлений можно считать дальнейшее изучение хондропротекторной терапии при остеоартрозе у лиц пожилого и старческого возраста, что позволит данному контингенту пациентов вести активный, насыщенный и здоровый образ жизни.

________________
Вы читаете тему:
Остеоартроз и его медикаментозное лечение в терапевтической практике (Пристром М. С., Сухих Ж. Л., Штонда М. В. Белорусская медицинская академия последипломного образования. «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009)

  1. Ревматические заболевания и остеоартроз среди них.
  2. Сложность патогенеза и механизма болей.
  3. Алгоритм выбора лечения.
  4. Симптом-модифицирующие препараты (анальгетики, глюкокортикостероиды).
  5. Структурно-модифицирующие препараты (хондропротекторы).

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: