Перспективы продления жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда


В настоящее время в структуре смертности населения Республики Беларусь основное место занимают сердечно-сосудистые заболевания (Манак Н. А., Русецкая В. Г., 2002). Наиболее неблагоприятны исходы после инфаркта миокарда (ИМ). Значительны и экономические потери, связанные с временной и стойкой нетрудоспособностью пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Однако за последние 20 лет исследований, посвященных изучению выживаемости после санаторного этапа реабилитации, в странах СНГ и Республике Беларусь не проводилось (Суждаева С. Г., Суджаева О. А., 2003).

Цель исследования - сравнение выживаемости больных, прошедших санаторный и поликлинический этапы реабилитации, и определение основных причин летальных исходов.

Материалы и методы

Обследованы 512 больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и прошедших реабилитацию в санатории «Летцы» (основная группа), и 518 пациентов после инфаркта миокарда, не направленных в санатории по различным, не связанным с состоянием здоровья причинам (контрольная группа). Реабилитация проводилась в кардиологическом диспансере в течение года, а затем в поликлиниках г. Витебска.

В основной группе было 492 мужчины (средний возраст 50,3 ± 0,4 года) и 20 женщин (средний возраст 55,3 ± 1,7 года). Контрольная группа включала такое же число мужчин (средний возраст 51,3 ± 0,6 года) и 26 женщин (средний возраст 53,8 ± 2,6 года). По числу больных с крупно- и мелкоочаговым инфарктом миокарда (основная группа - 362 и 150, контрольная - 360 и 158 соответственно) и классу тяжести обе группы достоверно не различались.

Диагноз «инфаркт миокарда» верифицировался на основании клинического обследования с определением динамики КФК, трансаминаз, лактатдегидрогеназы, а также данных ЭКГ. Длительность стационарного лечения составила от 20 до 30 дней; продолжительность реабилитации в санатории - 24 дня. Последующее наблюдение длилось 5-10 лет (в среднем 8,2 года). На основании медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни, справки о смерти) регистрировали причины летальных исходов.

Материал обработан с помощью современных баз данных Excel-7, пакета прикладных программ «Статистика 5.5» с оценкой выживаемости по методу Kaplan-Meier (Боровиков В., 2001).

Результаты и обсуждение

Наиболее частой причиной летальных исходов в основной группе была внезапная смерть, реже повторный инфаркт миокарда, острая коронарная и хроническая сердечная недостаточность (табл. 1).

Таблица 1.
Распределение причин летальных исходов в различное время после инфаркта миокарда в основной группе (n = 512)

Причины 1 год 2 год 3 год 4 год 5 год 6 год 7 год 8 год Сум-
мар-
но
%
Внезапная смерть 9 12 7 12 4 4 4 3 55 37,41
Повторный ИМ 8 6 6 5 3 3 3   34 23,13
Острая коронарная недоста-
точность
4   3   2 2 2 1 14 9,52
Острая сердечная недоста-
точность
1 1 2 2 1 1 2 2 12 8,16
Инсульт   2 1 2 1 1 1   8 5,44
Хрони-
ческая сердечная недоста-
точность
        2 2 2 1 7 4,76
Разрыв аневризмы сердца 2 1   1         4 2,72
Нарушения ритма сердца* 1 1   1         3 2,04
Гангрена нижних конеч-
ностей
        1       1 0,68
Новообра-
зования
2   2           4 2,72
Травмы   1   1       1 3 2,04
Пересадка сердца (ОПН)               1 1 0,68
Панкреатит           1     1 0,68
Число умерших ежегодно 27 24 21 24 14 14 14 9 147 100,0
% умерших ежегодно 5,27 4,94 4,55 5,45 3,36 3,48 3,60 2,40 28,71 28,71

Примечание. * Включены только доказанные случаи нарушений ритма сердца.

93,1% пациентов умерли вследствие патологии сердечно-сосудистой системы; 8 (5,4%) - из-за инсульта. Смерть, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, наступила у 8 человек (6,9%).

В 1-й год после инфаркта миокарда основными причинами летальных исходов были внезапная смерть, повторный инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, разрыв аневризмы сердца (табл. 1). Во 2-5-й годы преобладали внезапная смерть, повторный инфаркт миокарда, острая коронарная и сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность. В 6-10-й годы основными причинами были внезапная смерть, повторный инфаркт миокарда, хроническая сердечная и острая коронарная недостаточность.

В 1-й год после инфаркта миокарда основные мероприятия реабилитационных программ должны быть направлены на предупреждение внезапной смерти и острых коронарных синдромов (прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда).

В отдаленный период (5-10-й год после инфаркта миокарда) необходима профилактика внезапной смерти, а также лечение хронической сердечной недостаточности.

Таким образом, создание программ, позволяющих выделить группы повышенного риска тех или иных осложнений, способствует обоснованию дифференцированных лечебных и профилактических подходов; причем в разное время после инфаркта миокарда эти программы могут иметь свои особенности.

Таблица 2.
Распределение причин летальных исходов в различное время после инфаркта миокарда в контрольной группе (n = 518)

Причины 1 год 2 год 3 год 4 год 5 год 6 год 7 год 8 год Сум-
мар-
но
%
Внезапная смерть 11 15 9 11 5 5 6 5 67 32,52
Повторный ИМ 12 8 9 6 4 4 4 2 49 23,79
Острая коронарная недоста-
точность
6 3 4 1 4 2 3 1 24 11,65
Острая сердечная недоста-
точность
4 3 3 2 1 1 2 2 18 8,74
Инсульт   3 2 2 1 1 1 1 11 5,34
Хрони-
ческая сердечная недоста-
точность
  1 1   2 5 6 4 19 9,22
Разрыв аневризмы сердца 2   1 1         4 1,94
Нарушения ритма сердца* 1 2 1 1         5 2,43
Гангрена нижних конеч-
ностей
            1   1 0,49
Новообра-
зования
3   1     1     5 2,43
Травмы       1       1 2 0,97
Цирроз печени             1 1 2 0,97
Число умерших ежегодно 39 35 31 25 17 19 25 17 207 100,0
% умерших ежегодно 7,53 6,76 5,98 4,83 3,28 3,67 4,63 3,28 39,96  

Примечание. * Включены только доказанные случаи нарушений ритма сердца.

После санаторного этапа реабилитации за период наблюдения зарегистрировано 139 летальных исходов от заболеваний сердечно-сосудистой системы. В контрольной группе число случаев смерти, связанных с данной патологией, составило 197, что достоверно больше (согласно методу кросс-табуляции с поправкой Yates, р = 0,0095).
В обеих группах показатель летальности, не обусловленной болезнями сердечно-сосудистой системы, достоверно не различался (р = 0,98).

Проанализированы причины смерти в основной и контрольной группах. Оказалось, что достоверных различий по ряду причин фатальных исходов не получено (согласно методу кросстабуляции с поправкой Yates: внезапная смерть - р = 0,38; повторный инфаркт миокарда - р = 0,16; острая коронарная недостаточность - р = 0,16; острая сердечная недостаточность - р = 0,39; инсульт - р = 0,67; аневризмы сердца и нарушения ритма - р = 0,74; гангрена нижних конечностей - р = 0,48; новообразования - р = 0,98; травмы - р = 0,99; цирроз печени - р = 0,49). Исключением является хроническая сердечная недостаточность. Число умерших вследствие этой причины было достоверно больше в контрольной группе, нежели в основной (р = 0,036).

При сравнении летальности по годам достоверных различий также не отмечено (согласно методу кросс-табуляции с поправкой Yates: 1-й год - р = 0,21; 2-й - р = 0,22; 3-й - р = 0,24; 4-й - р = 0,96; 5-й - р = 0,75; 6-й - р = 0,52; 7-й - р = 0,16; 8-й год - р = 0,25). В конечном итоге общее число умерших за период наблюдения было достоверно больше в контрольной группе (р = 0,0106).

Таким образом, в обеих группах наиболее частой причиной летальных исходов была внезапная смерть, повторный инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность. В более поздние сроки возросла роль хронической сердечной недостаточности как причины смерти. За время наблюдения в основной группе (санаторный этап реабилитации) умерло 147 больных (28,71%), а в контрольной - 207 (39,96%), что в 1,4 раза больше (р < 0,01).

Выживаемость больных обеих групп представлена на рис. Согласно полученным данным на протяжении всего периода наблюдения отмечается повышение показателя в основной группе (различия высокодостоверны; Wilcoxon test р = 0,00048). При этом в течение первых двух лет расхождение кривых увеличивается. В последующие годы стабильные различия выживаемости сохраняются.

выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда, в основной и контрольных группах

Результаты анализа причин летальных исходов у больных, перенесших инфаркт миокарда и прошедших санаторный этап реабилитации в санатории «Летцы» могут быть использованы для совершенствования реабилитационных программ (Альхимович В. М. и др., 1996).

Выводы

  1. Выживаемость пациентов с инфарктом миокарда после реабилитации в санатории «Летцы» достоверно выше (р = 0,00048), чем у лиц, проходящих только стационарный и поликлинический этапы.
  2. У больных, не прошедших санаторный этап реабилитации, достоверно чаще причиной смерти является хроническая сердечная недостаточность (9,2%, р < 0,036).

Руммо В. Е., Козловский В. И. Санаторий «Летцы», Витебский государственный медицинский университет.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, октябрь 2003.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: