Ингибиторы АПФ и инфаркт миокарда


Ремоделирование левого желудочка после инфаркта миокарда в ранние сроки характеризуется расширением и изменением геометрии его полости, увеличением массы жизнеспособного миокарда. Структурные сдвиги сопровождаются рядом патологических процессов, включая расширение зоны инфаркта миокарда, гипертрофию кардиомиоцитов, их смещение относительно друг друга, удлинение миофибрилл, развитие интерстициального и/или периваскулярного фиброза. В раннем постинфарктном периоде ремоделирование левого желудочка является важным компенсаторным механизмом, но с течением времени приводит к диастолической и систолической дисфункции, а также сердечной недостаточности, что ухудшает прогноз заболевания. Несомненным является участие в ремоделировании миокарда гормональных, ауто- и паракринных механизмов.

В последние годы проанализированы и опубликованы результаты крупномасштабных клинических исследований, в которых ингибиторы АПФ применяли в первые 24 часа после развития симптомов острого инфаркта миокарда. В первых испытаниях препараты назначали без учета индивидуальных особенностей гемодинамики, характера клинических проявлений и локализации патологического очага.

Первое исследование CONSENSUS было прекращено из-за отсутствия ожидаемого эффекта. Эналаприл вводился внутривенно в первые 24 часа инфаркта миокарда с последующим приемом препарата внутрь. Часто отмечалось падение АД, что, как правило, отягощало прогноз.

В других исследованиях (GISSI-3 и ISIS-4) оценивали воздействие ингибиторов АПФ на процесс постинфарктного ремоделирования. Летальность была ниже, чем в контроле, но общим для трех испытаний был вывод о незначительном влиянии данных препаратов на выживаемость в раннем постинфарктном периоде.

При дифференцированном подходе, а также в рандомизированных исследованиях были сделаны выводы, послужившие основанием для изменения стратегии дальнейших испытаний, посвященных оценке клинической значимости ингибиторов АПФ в постинфарктном периоде.

В исследовании SMILE (1995) участвовали больные с передним инфарктом миокарда, получавшие зофеноприл с 1-х суток. За 6 последующих недель летальность снизилась на 22% независимо от причины смерти; на 34% уменьшилась частота фатального исхода при развитии тяжелой сердечной недостаточности. Летальность в 1-е сутки острого инфаркта миокарда снизилась на 54%.

Для клинической практики были сформулированы рекомендации о необходимости индивидуального подхода к назначению ингибиторов АПФ в раннем постинфарктном периоде.

После стабилизации гемодинамики их применение показано начиная с малых доз при переднем инфаркте миокарда, блокаде ветвей пучка Гиса, бессимптомном нарушении систолической функции левого желудочка, клинических признаках сердечной недостаточности.

В постинфарктном периоде по истечении 48 часов после развития острого инфаркта миокарда также обосновано назначение ингибиторов АПФ.

В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании SAVE каптоприл использовали с 3-го по 16-й день после инфаркта миокарда с повышением дозы до 25 мг три раза в сутки. Продолжительность наблюдения за больными составила в среднем 42 недели. В первый год существенных изменений в течении заболевания отмечено не было. Через год летальность в группе пациентов, получавших каптоприл, снизилась на 19%, число госпитализаций за 2 года лечения сократилось на 22%, на 37% был снижен риск развития ХСН, а вероятность повторного инфаркта миокарда уменьшилась на 25% за 4 года наблюдения.

В 30 английских центрах в течение 5 лет было изучено влияние терапии рамиприлом в постинфарктном периоде (AIREX); снижение риска летальности составило 36%.

Результаты проведенных испытаний показали, что ингибиторы АПФ могут уменьшать зону инфаркта миокарда за счет повышения уровня брадикинина, являющегося эндогенной кардиопротекторной субстанцией в острой фазе ишемии. К тому же, влияя на тонус артериол и венул, ингибиторы АПФ сокращают нагрузку на сердце за счет снижения давления наполнения и тем самым ограничивают механические стимулы гипертрофии.

Ингибиторы АПФ замедляют и вызывают обратное развитие роста и гипертрофии, непосредственно стимулированных ангиотензином II. Благоприятный сосудистый эффект ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда проявляется в результате нормализации функции эндотелия и торможения тромбообразования.

=================
Вы читаете тему:
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении сердечно-сосудистых заболеваний

1. Механизм действия и эффекты ингибиторов АПФ.
2. История создания и классификация ингибиторов АПФ.
3. Влияние ингибиторов АПФ на дисфункцию эндотелия.
4. Ингибиторы АПФ и артериальная гипертензия.
5. Ингибиторы АПФ и инфаркт миокарда.
6. Ингибиторы АПФ и хроническая сердечная недостаточность.

Бова А. А., Трисветова Е. Л. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, октябрь 2003.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: