Холестатический гепатоз беременных


Холестатический гепатоз беременных (ХГБ, желтуха беременных, внутрипеченочный холестаз беременных). Заболевание впервые описано в 1959 г. в Швеции, хотя подобные осложнения беременности отмечены с конца прошлого века. Характеризуется зудом, желтухой, увеличением уровня щелочной фосфатазы, а также (у части больных) конъюгированного билирубина без изменения показателей АлАТ, АсАТ в сыворотке. В большинстве стран этот синдром встречается редко - от 1 случая на 1 000-10 000 родов. Наблюдается спорадически или при наличии семейного анамнеза. Холестатический гепатоз беременных в большинстве случаев обнаруживается в третьем триместре беременности и полностью исчезает после родов. Имеет прогрессирующий характер, возобновляется при повторной беременности, являясь показанием к прерыванию.

Патогенез. Предполагается роль генетически повышенной чувствительности к эстрогенам. В основе заболевания лежит внутрипеченочный холестаз, т. е. желтуха обтурационного характера. Холестаз объясняется изменением соотношения фосфолипидов и белков мембран гепатоцитов с ослаблением экскреции желчи и липидов. Развитию желтухи способствует функциональная недостаточность печени из-за перенесенного ранее вирусного гепатита и других заболеваний печени.

Патологическая анатомия. При этой патологии в печени обнаруживают расширенные желчные канальцы, желчный стаз в них, желчные тромбы. Признаки воспалительной реакции и некроза отсутствуют или минимальны.

Клиника. Для холестатического гепатоза беременных характерен распространенный по всему телу кожный зуд («зуд беременных»), который может быть сильным, особенно в ночное время. Зуд предшествует появлению желтухи, она возникает спустя 2-4 недели у 20-60% больных. Желтуха слабо выражена и обусловлена гипербилирубинемией, а зуд интенсивен и возникает вследствие повышения уровня желчных кислот в крови. Общее состояние беременной с холестатическим гепатозом беременных не нарушено, иногда отмечаются слабо выраженные диспептические расстройства, боли в животе, которые проходят самостоятельно. Тяжелый зуд может вызвать бессонницу, анорексию.

Диагностика. Увеличено содержание щелочной фосфатазы - в 2-10 раз, γ-глютамилтранспептидазы, желчных кислот. Отмечается умеренная гипербилирубинемия (не более 90-100 мкмоль/л), причем содержание билирубина быстро нормализуется в течение первых дней после родов. Выражена гиперхолестеринемия. В клиническом анализе крови умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез, увеличена СОЭ. Содержание протромбина снижено.

Дифференциальный диагноз. Вирусный и лекарственный гепатиты, желчнокаменная болезнь, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит.

Прогноз. С точки зрения большинства авторов холестатический гепатоз беременных не оказывает заметного отрицательного влияния на состояние матери и плода, хронические формы печеночной патологии при этом не развиваются. Обычно заболевание полностью купируется после родов. Однако частота преждевременного прерывания беременности, аномалий развития плода, мертворождения достаточно высока. Уменьшение всасывания жирорастворимых витаминов, прежде всего К, обусловливает опасность кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах и внутричерепной гематомы у плода во время родов. При холестазе имеет место повышенный риск образования камней в желчном пузыре во время беременности. В тяжелых случаях может развиться острый жировой гепатоз.

Акушерская тактика. В легких случаях холестатического гепатоза беременных лечения не требует. Показания к досрочному родоразрешению появляются при нарастании клинических проявлений заболевания, ухудшении состояния плода при наличии сочетанной акушерской патологии.

Лечение. Для терапии холестаза, индуцированного эстрогенами, используется S-аденозил-L-метионин (гептрал), обладающий антихолестатической активностью. Действие связано с влиянием на фосфолипиды мембран гепатоцитов, при этом увеличивается их подвижность, а также на повышение уровня эндогенных детоксицирующих агентов (цистеин, глютатион). Используют внутривенный (800 мг) или пероральный (1600 мг) способ введения от появления симптомов холестаза до родов. Прием гептрала безопасен для матери и плода даже при длительном применении. Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк) назначается перорально по 500 мг/сутки - благодаря непосредственному гепатопротективному действию за счет стабилизации мембран, конкурентному замещению желчных кислот и холеретическому эффекту может быть использована для лечения холестатического гепатоза беременных. Холестирамин (внутрь по 10-12 г/сутки) уменьшает кожный зуд за счет связывания в кишечнике желчных кислот, что снижает их реабсорбцию и общее количество в организме.

Специфические для беременных заболевания печени развиваются в определенные сроки гестации и имеют специфические симптомы, важные для диагностики. Так, внутрипеченочный холестаз беременных наблюдается обычно в третьем триместре, а острый жировой гепатоз беременных ни в одном случае не был зарегистрирован в первом. Для холестатического гепатоза характерны кожный зуд, повышение уровня щелочной фосфатазы, для острого жирового гепатоза - острая печеночная недостаточность и ДВС-синдром, маркером HELLP-синдрома является тромбоцитопения.

______________________
Вы читаете тему: Ранние и атипичные гестозы (Шостак В. А. 5-я клиническая больница г. Минска. "Медицинская панорама" № 8, сентябрь 2005)

  1. Понятие о ранних гестозах и их патогенез.
  2. Рвота беременных и слюнотечение.
  3. Дерматозы беременных (почесуха, зуд), нейро- и психопатия.
  4. Редкие формы раннего гестоза (тетания, остеомаляция, хорея и др.).
  5. Атипичные гестозы. HELLP-синдром.
  6. Острая желтая (жировая) дистрофия печени.
  7. Холестатический гепатоз беременных.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: