Проблемы лечения и профилактики лекарственно-устойчивого туберкулеза


В настоящее время проблема лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза приобрела глобальное значение, во многом определяя распространение, клиническое течение и прогноз исходов заболевания. Важным аспектом является значительная эпидемиологическая опасность, которую представляют для окружающих больные, выделяющие мультирезистентные штаммы микобактерии туберкулеза. Устойчивость к рифампицину, первичная или приобретенная, значительно повышает вероятность обострений и рецидивов, а резистентность к рифампицину и изониазиду является прогностическим признаком неэффективности лечения, поэтому комбинированная устойчивость к этим двум препаратам расценивается как мультирезистентность микобактерий туберкулеза. Эффективность лечения этой категории больных значительно ниже, чем пациентов, выделяющих лекарственно-чувствительные штаммы микобактерии туберкулеза. Эпидемиологическое значение туберкулеза с лекарственной устойчивостью, особенно с мультирезистентностью, заключается, прежде всего, в том, что больные представляют собой наиболее опасный источник туберкулезной инфекции, в значительной мере определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза.

С учетом вышесказанного изучение особенностей клинического течения, эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза и разработка мер профилактики лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам приобретают важное значение.

Целью исследования явился анализ результатов лечения больных туберкулезом, выделяющих штаммы микобактерий туберкулеза с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам за 2003 г. среди контингентов бактериовыделителей, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях республики и среди вновь выявленных пациентов, находившихся на лечении в НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ, а также разработка методологии профилактики лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

В соответствии с поставленной целью была изучена эффективность диспансерного наблюдения контингентов бактериовыделителей за 2003 г. по показателям абациллирования и летальности от туберкулеза (по данным учетно-отчетных форм № 33).

абациллирование контингентов бактериовыделителей в Республике Беларусь в 2003 году

Как видно из рис. 1, частота абациллирования у бактериовыделителей с множественной лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам в Республике Беларусь почти в 4 раза ниже, чем у бактериовыделителей без множественной лекарственной устойчивости. Наиболее низкий показатель конверсии мокроты в Гомельской и Могилевской областях (4,7 и 7,5% соответственно); наиболее высокий - в г. Минске и Гродненской области (14,5 и 16,4% соответственно) несмотря на то, что эти показатели крайне низкие.

летальность от туберкулеза контингентов бактериовыделителей в Республике Беларусь в 2003 году

Как видно из рис. 2, летальность бактериовыделителей с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам из состоявших на диспансерном учете в 2003 г. в среднем по республике в 2,5 раза выше, чем бактериовыделителей без множественной лекарственной устойчивости. Наиболее неблагоприятная ситуация в Гомельской и Могилевской областях (33,9 и 28,6% соответственно), более благополучная - в г. Минске и Витебской области, где данные показатели составили 14,1 и 18,7% соответственно.

Параллельно на базе клиники НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ был проведен анализ результатов лечения 60 пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких.

После получения результатов лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам были выделены четыре группы. У 18 больных первой группы микобактерии туберкулеза были чувствительны к противотуберкулезным препаратам. У 20 пациентов второй группы была выявлена монорезистентность (устойчивость к изониазиду, рифампицину или стрептомицину). У 12 больных третьей группы отмечалась устойчивость микобактерий туберкулеза одновременно к двум и более препаратам (изониазиду - стрептомицину, рифампицину - стрептомицину, изониазиду - этамбутолу, изониазиду - стрептомицину - этамбутолу), т.е. полирезистентность. У 10 больных четвертой группы наблюдалась множественная лекарственная устойчивость (одновременная устойчивость к изониазиду и рифампицину с устойчивостью к другим противотуберкулезным препаратам или без таковой).

В зависимости от результатов тестирования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам назначали индивидуальные схемы химиотерапии с использованием препаратов «второго ряда»: канамицина, амикацина, протионамида (этионамида), офлоксацина, ципрофлоксацина, ломефлоксацина. Лечение проводилось не менее чем 5 противотуберкулезным препаратам и включало как минимум 3 препарата, к которым была сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза.

После 7 месяцев контролируемого лечения у всех пациентов отмечалось уменьшение интенсивности или исчезновение симптомов интоксикации и «грудных» жалоб. Положительная рентгенологическая динамика в виде уменьшения инфильтративно-воспалительных и деструктивных изменений была достигнута у всех пациентов первой и второй групп, у 10 (83%) третьей группы и только у 4-х (40%) из 10 пациентов четвертой группы с устойчивостью микобактерий туберкулеза к 4-м и более противотуберкулезным препаратам. К этому времени были абациллированы все больные первой и второй группы, 11 (92%) - третьей и 5 (50%) - четвертой. В четвертой группе умерло 2 (25%) человека.

Полученные нами данные тесно коррелируют с анализом результатов лечения больныхтуберкулезом, выделяющих штаммы микобактерий туберкулеза с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам за 2003 г., среди контингентов бактериовыделителей, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях республики.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что эффективность лечения больных туберкулезом с поли- и особенно множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам очень низка по сравнению с таковой у лиц, выделяющих лекарственно-чувствительные и монорезистентные штаммы микобактерии.

В соответствии с поставленными задачами нами также были разработаны меры профилактики первичной и вторичной лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза.

Основные принципы профилактики лекарственной устойчивости:

  1. раннее выявление и начало лечения всех бактериовыделителей;
  2. адекватная стандартизированная и контролируемая химиотерапия всем впервые выявленным больным (в соответствии с приказом МЗ РБ № 106 от 04.07.02);
  3. наличие в противотуберкулезных учреждениях необходимых противотуберкулезных препаратов;
  4. проведение разъяснительной работы с пациентами о недопустимости прерывания основного курса лечения.

Мероприятия по ограничению распространения мульти- и полирезистентности микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам:

  • терапия вновь выявленных больных под строгим контролем медперсонала и в соответствии с протоколами амбулаторного и стационарного лечения, утвержденными Минздравом;
  • при подозрении множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам следует изолировать больного от пациентов с сохраненной чувствительностью до получения результатов отрицательной бактериоскопии мазка мокроты;
  • лечение пациентов с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам под строгим контролем медперсонала, не менее чем 4-5 противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза; с использованием резервных препаратов, учетом перекрестной резистентности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам; длительно (до 18-24 мес, после достижения прекращения бактериовыделения лечение можно продолжать в условиях дневного стационара, реабилитационного центра или амбулаторно);
  • не допускать преждевременной выписки больного с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам из стационара, обеспечить преемственность эффективной схемы лечения вплоть до его окончания;
  • в процессе лечения регулярное мониторирование бактериовыделения и лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, в т. ч. и к назначаемым препаратам резервной группы, и своевременная коррекция химиотерапии после получения результатов исследования;
  • строгая стандартизация лабораторных исследований по определению лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза в соответствии с инструкцией по применению № 106-1102 «Организация определения лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза», утвержденной МЗ РБ 30.12.02, с использованием унифицированного метода и единых критериев лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза;
  • при низкой эффективности терапии мультирезистентного туберкулеза следует применять хирургические методы лечения, в частности искусственный пневмоторакс, пневмоперитонеум и в отдельных случаях резекцию пораженных участков легкого и/или торакопластику. До и после операции назначают адекватную полихимиотерапию в полном объеме, как указано выше. Применение хирургических методов лечения должно проводиться комиссионно и по строгим медицинским показаниям;
  • лечение больных с резистентными формами туберкулеза органов дыхания следует проводить в специализированных отделениях (концентрация медикаментозных и финансовых ресурсов, наличие квалифицированных медицинских кадров, предупреждение внутрибольничного распространения резистентных штаммов микобактерий туберкулеза);
  • для предотвращения перекрестного инфицирования лекарственно-устойчивыми микобактерий туберкулеза следует разделять потоки больных, использовать средства индивидуальной защиты, ограничивать применение методов ингаляционного лечения, респираторной поддержки и ИВЛ.

Разработанные мероприятия позволят существенно снизить распространенность лекарственно-устойчивых форм туберкулеза и повысить эффективность его лечения, что даст экономию значительных финансовых средств. В целом это благоприятно отразится на показателях заболеваемости и смертности от туберкулеза в Республике Беларусь.

Скрягина Е. М., Борщевский В. В., Гуревич Г. Л., Астровко А. П., Суркова Л. К., Богомазова А. В.
НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ.

(Опубликовано в журнале "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: