Лечение остеопороза: диета, симптоматическая и патогенетическая терапия


Лечение

Лечение остеопороза должно быть длительным, в подавляющем большинстве случаев пожизненным.


Диета

Умеренное ограничение поступления с пищей белка и фосфора (не следует злоупотреблять мясом, рыбой, зернобобовыми), а также алкогольных напитков. Обеспечение достаточного поступления кальция с пищей (табл. 1).

Таблица 1.
Содержание кальция (мг) на 100 г некоторых пищевых продуктов

Продукт Кальций, мг Продукт Кальций, мг
Молоко (любое) 120 Рис (отварной) 230
Мороженое 100 Соя, бобы 257
Простой йогурт 200 Орехи 30-250
Фруктовый йогурт 136 Халва 670
Творог 80 Семена подсолнечника 100
Твердый сыр (Чеддер, Эддам) 750 Сардины в масле (с костями) 500
Мягкий сыр 260 Оливки 77
Яйцо (среднее) 55 Хлеб белый 170
Апельсин (средний) 70 Хлеб черный 100
Белый шоколад 280 Петрушка 245
Молочный шоколад 220 Шпинат 125


Адекватная физическая активность

Физические упражнения с преобладанием статических нагрузок и изометрических напряжений мышц спины (например, плавание) (уровень доказательности А). Необходимо избегать падений.


Симптоматическая терапия
:

  • обезболивание (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, мышечные миорелаксанты — тизанидин, толперизон);
  • ортезы (корсеты; показания: боль в спине и компрессионные переломы тел позвонков);
  • лечебная физкультура (нагрузку увеличивать постепенно, при сильных болях начинать с дыхательной гимнастики);
  • массаж (можно проводить через 4-6 месяцев после медикаментозного лечения остеопороза).


Патогенетическая терапия

По современным представлениям, которые основаны на принципах доказательной медицины, основным критерием эффективности лекарственных средств при лечении и профилактике остеопороза признается снижение частоты новых переломов костей (А).

С этих позиций доказана эффективность следующих лекарственных средств:

  • эстрогены (заместительная гормональная терапия);
  • селективные модуляторы эстрогенных рецепторов;
  • фрагменты и аналоги синтетического паратиреоидного гормона;
  • стронция ранелат;
  • кальцитонин;
  • бифосфонаты;
  • соли кальция и нативный витамин D.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Эффективность заместительной гормональной терапии повышается при присоединении лекарственных средств кальция (800-1200 мг) и витамина D (400-800 МЕ) (уровень доказательности В). Заместительная гормональная терапия эффективна в профилактике и недостаточна в лечении остеопороза (В). Риск рака молочной железы на фоне комбинированной заместительной гормональной терапии достоверно не повышается в течение 5 лет приема (В). Назначение заместительной гормональной терапии женщинам в возрасте 60 лет и старше (длительность постменопаузы более 10 лет) нецелесообразно (А).

Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов. Химические соединения негормональной природы. В костной ткани — агонисты эстрогенов. В эпителии молочных желез — антагонисты женских половых гормонов. Из селективных модуляторов эстрогенных рецепторов в настоящее время применяется ралоксифен.

Ралоксифен принимают по 1 таблетке (60 мг) в день независимо от приема пищи и времени дня в сочетании с лекарственными средствами кальция и витамина D. Ралоксифен — лекарственное средство второй линии для лечения постменопаузального остеопороза (А) и лекарственное средство первой линии для профилактики постменопаузального остеопороза (А). Эффективность и безопасность ралоксифена определена для 8-летнего лечения (В).

Фрагменты и аналоги синтетического паратиреоидного гормона. В настоящее время широко используется аналог паратиреоидного гормона терипаратид. Терипаратид представляет собой N-терминальный фрагмент (1-34 аминокислотные последовательности) паратиреоидного гормона человека, обладающий биологической активностью. Терипаратид зарегистрирован и применяется для лечения остеопороза в США с 2002 г., в Европе — с 2003 г., в России — с 2004 г. Терипаратид принимают по 50 ЕД, 100 ЕД, 200 ЕД в сутки в комбинации с лекарственными средствами кальция и витамина D. Терипаратид — лекарственное средство первой линии для лечения тяжелых форм остеопороза у женщин в постменопаузе (А).

Стронция ранелат. Стронций представляет собой по структуре двухвалентный катион с молекулярным весом 87,62 дальтон и занимает 15-е место по частоте встречаемости в земной коре. Стронция ранелат содержит два атома стабильного стронция, связанных с органической (ранеловой) кислотой. Стронция ранелат стимулирует костеобразование и подавляет костную резорбцию. Длительность лечения составляет 3-5 лет. Безопасность лечения оценена за период лечения до 8 лет. Стронция ранелат назначают по 1-2 г в день в сочетании с кальцием и витамином D. Стронция ранелат — лекарственное средство первой линии для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе (А).

Кальцитонин. Кальцитонин представляет собой гормон, состоящий из 32 аминокислот. Вырабатывается преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы. Кальцитонин угнетает дифференцировку и активность остеокластов, что приводит к замедлению костной резорбции. Наиболее часто в практике лечения остеопороза используют синтетический кальцитонин лосося, который в 20-40 раз активнее человеческого. Кальцитонин принимают по 200 МЕ интраназально ежедневно или 100 МЕ внутримышечно или подкожно через день: в непрерывном режиме или в прерывистом режиме (лечение 3 месяца, перерыв 2-3 месяца или курсами по 10-12 дней в месяц) (В). Назначение кальцитонина целесообразно в комбинации с альфакальцидолом (0,25-100 мкг/сут), лекарственными средствами кальция (500-1000 мг/сут) и витамином D (400-800 МЕ/сут) (В).

Кальцитонин — лекарственное средство второй линии при лечении постменопаузального остеопороза с целью снижения риска переломов позвонков (В). Кальцитонин — лекарственное средство выбора у больных, имеющих острый болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе (А).

Бифосфонаты. Аналоги природных пирофосфатов, синтезированы в XIX в. для промышленности (предотвращают кальцификацию труб). Для медицинских целей используются алендронат, ибандронат, золедронат, ризедронат. Механизм действия: физико-химическое связывание с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности, прямое действие на остеокласты, приводящее к подавлению костной резорбции, стимуляция образования новой кости.

Алендронат назначают по 1 таблетке (70 мг) 1 раз в неделю. После подъема с постели необходимо принять таблетку, запивая стаканом кипяченой воды (всасывается только 1%, 99% уходит через желудочно-кишечный тракт, из 1% 90% попадает в костную ткань, а 10% выводится через почки). Больному не следует ложиться в постель после приема лекарственных средств, а также принимать другие лекарственные средства. Алендронат — лекарственное средство первой линии для лечения постменопаузального, сенильного и стероидного остеопороза (А). Ибандронат, золендронат, ризедронат — лекарственное средство первой линии для лечения постменопаузального остеопороза (А). Одновременно с бифосфонатами необходимо назначать постоянный прием кальция 500-1000 мг/сут и витамина D 800 МЕ/сут (А).

Соли кальция и нативный витамин D. В настоящее время соли кальция в комплексе с витамином D являются базисными лекарственными средствами для лечения и профилактики остеопороза. Для солей кальция и нативного витамина D доказана возможность предотвращения переломов у лиц старше 70 лет, в постменопаузальном периоде и длительно принимающих ГКС (А).

Элемент кальций (Ca) играет важную роль в моделировании, ремоделировании и минерализации кости. В лекарственных средствах кальций содержится в виде солей. Суточная потребность в Ca — 400-800 мг (в пересчете на ионизированный кальций).

Существует три группы лекарственных средств, содержащих соли кальция:

  1. монокомпонентные лекарственные средства различных солей кальция;
  2. многокомпонентные лекарственные средства, включающие соли кальция, витамин D3, микроэлементы;
  3. поливитаминные лекарственные средства с минеральными добавками, часть из которых содержит кальций (не используются для коррекции гипокальциемических состояний из-за низкого содержания Ca).

Кальций всасывается в тонком и толстом кишечнике. Витамин D повышает всасывание кальция из ЖКТ. Всасывание кальция зависит от рН желудочного сока (с понижением желудочной секреции всасывание карбоната кальция снижается, а лактата и цитрата кальция — не меняется). Одна часть кальция выводится почками с мочой, другая экскретируется в кишечник с желчью и панкреатическим секретом. Витамин D и тиазидные диуретики уменьшают выделение кальция с мочой.

Механизм действия. Физиологической активностью обладает ионизированный кальций. Ионы кальция активируют остеобласты и остеоциты, участвуют в формировании костной ткани, тканей зубов (обеспечивают прочность и твердость). Они играют ключевую роль в проведении нервного импульса, сокращении мышц, в том числе сердечной мышцы, в процессе свертывания крови. Ионы кальция регулируют активность ферментов и других биологически активных веществ, повышают сопротивляемость организма.

Соли кальция, независимо от источника их поступления (пища или лекарственные средства), эффективно влияют на состояние костной ткани у лиц со сниженной минеральной плотностью кости или установленным остеопорозом при поступлении в организм 1000-1200 мг/сут и более (в пересчете на элементарный кальций) и в сочетании с адекватной дозой витамина D3 (400-800 МЕ и более). Высокие дозы кальция (1200 мг/сут и более) и витамина D (800 МЕ и более) связаны с повышенным риском развития побочных реакций.

Количество элементарного кальция в его солях представлено в табл. 2. Как видно из табл. 2, карбонат и цитрат кальция характеризуются наибольшим процентным содержанием элементарного кальция из всех солей. Поэтому прием карбоната и цитрата кальция наиболее предпочтителен. Установлено, что цитрат кальция всасывается лучше, чем карбонат. Таким образом, в клинической практике предпочтительнее лекарственные средства, содержащие в одной таблетке не менее 200 мг элементарного кальция, который входит в карбонат или цитрат кальция.

Побочные эффекты, связанные с приемом кальция:

  • запор,
  • боли в подложечной области,
  • изжога,
  • гиперкальциемия (более 2000 мг кальция в сутки).

Гиперкальциемия проявляется запором, жаждой, полиурией, спутанностью сознания. Противопоказания к приему:

  • гиперкальциемия,
  • фибрилляция желудочков,
  • применение сердечных гликозидов.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Карбонаты, салицилаты, сульфаты образуют нерастворимые или трудно растворимые соли кальция. Соли кальция снижают эффект верапамила и атенолола.

Таблица 2.
Содержание кальция (элемента) в различных солях кальция

Название Содержание кальция (элемента), мг, на 1 г соли кальция
Карбонат кальция 400
Хлорид кальция 270
Цитрат кальция 211
Глицерофосфат кальция 191
Лактат кальция 130
Глюконат кальция 90
Фосфат кальция двухосновной ангидрид 290
Фосфат кальция двухосновной дигидрид 230
Фосфат кальция трехосновной 400

Под термином «витамин D» объединяют две природные формы витамина D — D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), а также их структурные аналоги и активные метаболиты. Витамин D3 образуется в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей из провитамина 7-дегидрохолестерина и поступает с пищей. Суточная потребность в витамине D3 — 200-400 МЕ (5-10 мкг). Физиологическая доза витамина D3 — 800 МЕ (20 мкг). Витамин D2 поступает только с пищей. Источником витамина D являются продукты животного происхождения:

  • печень животных,
  • желток яиц,
  • молоко, масло, сметана,
  • жирные сорта рыбы,
  • икра.

Механизм действия. Витамин D превращается в кальцитриол (D-гормон), который связывается с витамин D-рецепторами. Витамин D-рецепторы представлены в организме в большом количестве. Органы-мишени витамин D-рецепторов: кишечник, почки, кости. Витамин D-рецепторы локализуются в клеточном ядре, на плазматической мембране клеток-мишеней. Активация витамин D-рецепторов приводит к изменению работы генов, изменению синтеза белковых молекул и реализации физиологических и биохимических реакций (клетка перестраивается на другой режим работы).

Фармакологические эффекты:

  • усиление всасывания кальция в кишечнике,
  • угнетение потери кальция костной тканью,
  • нормализация процессов ремоделирования костной ткани с участием кальция,
  • улучшение нервно-мышечной проводимости и сократимости двигательных мышц, координации движений.

Нативные витамины D2 и D3 всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника (хиломикроны → лимфатическая система → печень → кроветворное русло — циркуляция до 72 часов). При длительном приеме и в больших дозах циркуляция в крови нативных витаминов D2 и D3 может достигать многих месяцев. Это объясняется депонированием витаминов в жировой и мышечной тканях. Витамин D экскретируется с желчью в виде более полярных метаболитов. Биотрансформация витамина D происходит в почках с образованием активного метаболита кальцитриола.

Передозировка витамина D (возможна при приеме терапевтических доз):

  • запор или диарея,
  • сухость во рту,
  • головная боль,
  • жажда,
  • полиурия,
  • анорексия,
  • металлический вкус во рту,
  • тошнота,
  • рвота,
  • необычайная усталость.

Противопоказания:

  • гиперчувствительность,
  • гиперкальциемия,
  • гиперфосфатемия,
  • гипермагниемия.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Прием сердечных гликозидов и витамина D увеличивает риск развития аритмий сердца. Лекарственные средства (барбитураты), повышающие активность печеночных ферментов, снижают действие витамина D. Холестирамин и антациды снижают всасывание витамина D, а магнийсодержащие антациды повышают риск развития гипермагниемии.

Показания к назначению Са и витамина D: профилактика и лечение остеопороза (постменопаузальный, сенильный, стероидный).

________________
Вы читаете тему:
Остеопороз (Конорев М. Р., Сапего Т. В. Витебский государственный медицинский университет. «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009)

  1. Определение, эпидемиология и классификация остеопороза.
  2. Факторы риска, патогенез и симптомы.
  3. Диагностика.
  4. Лечение: диета, симптоматическая и патогенетическая терапия.
  5. Современные данные рандомизированных клинических исследований.
  6. Роль микроэлементов, прогноз и профилактика.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: