Этиология и патогенез
Очевидно, что основной причиной аритмий в кардиохирургии врожденных пороков сердца является механическая травма проводящей системы сердца и окружающих тканей, импульсы от которых могут приводить к сбою синусового ритма. В настоящее время установленными специфическими факторами, свойственными аритмогенезу у пациентов с циркуляцией Фонтена, являются ненормальный размер и анатомия правого предсердия, гипертрофия миокарда и его фиброз, вызванный цианозом и хронической гемодинамической перегрузкой, хирургические рубцы и брадикардия-опосредованные аномалии миокардиальной рефрактерности.
Причинами развития поздних по сроку проявления предсердных аритмий являются:
- дилатация полости правого предсердия после выполнения предсердно-легочного и предсердно-желудочкового анастомозов,
- изменения миокарда желудочков, обусловленные длительным существованием порока, и
- повреждение проводящей системы во время выполнения операции Фонтена.
Пациенты с синдромом гетеротаксии, с синдромом полисплении также могут иметь врожденные аномалии проводящих путей сердца. Для левопредсердной изомерии типичными являются отсутствие или гипоплазия синусового узла. Уникальное свойство - наличие врожденного полного сердечного блока, ассоциируемого с врожденным сердечным заболеванием.
Часто определяемые факторы риска предсердной аритмии включают более поздний возраст пациента при выполнении операции и более позднее наблюдение. Постепенная потеря синусового ритма характерна для всех модификаций операции Фонтена. Атриовентрикулярный блок может быть результатом пластики атриовентрикулярных клапанов, протезирования клапанов, резекции субаортального стеноза(бульбовентрикулярного отверстия)или может ассоциироваться с сопутствующим врожденным дефектом сердца (например, единственным желудочком с L-контуром).
Особенности клинической картины
Отличительной чертой предсердных аритмий у пациентов с циркуляцией Фонтена является то, что они имеют тенденцию быть регулярными реентри-аритмиями.
H. Ohuchi с соавторами (2007) обнаружили следующие закономерности:
- более частая наджелудочковая тахикардия вызывает большее снижение артериального давления как у детей, так и у взрослых пациентов, особенно у больных со сниженной фракцией выброса;
- хотя тип операции Фонтена не влияет на изменение артериального давления, более широкий комплекс QRS, морфологически «не левый» желудочек, позднее выполнение операции Фонтена и наличие наджелудочковой аритмии в анамнезе были основными детерминантами более значительного гемодинамического ухудшения при проведении симулированной наджелудочковой аритмии.
Еще одной интересной находкой в исследовании указанных авторов является тот факт, что, несмотря на разницу в размерах тела, сроках наблюдения и исходных значениях артериального давления, гемодинамическое ухудшение при наджелудочковой тахикардии было значительно тяжелее у взрослых пациентов, чем у детей. Исследователи пришли к выводу, что гемодинамическая подверженность к наджелудочковой тахикардии является дополнительным объяснением повышенной заболеваемости и смертности у пациентов с «нелевожелудочковой» анатомией, перенесших операцию Фонтена. После выполнения кавапульмонарного анастомоза имела место значительная респираторная зависимость системного и печеночного возвратов, в то время как после выполнения операции предсердно-легочного анастомоза паттерн венозного кровотока изменялся в соответствии с сердечным циклом и контуром давления.
Эффекты тотального кавапульмонарного анастомоза на венозный возврат могут препятствовать его гемодинамическим преимуществам. Известно (как упоминалось ранее), что увеличение правого предсердия, повышенное венозное давление могут вызвать предсердные аритмии, компрессию правых легочных вен, гипертензию коронарного синуса, образование тромбов в предсердии и легочную эмболию.
=================
Вы читаете тему: Аритмии как осложнения после операций Гленна и Фонтена
- Сведения статистики об аритмиях после операций Гленна и Фонтена.
- Этиология, патогенез, особенности аритмий в кардиохирургии.
- Медикаментозное лечение и аблация после операции Фонтена.
- Показания к имплантации пейсмейкера и конверсия в модификацию операции Фонтена.
- Операция прямого анастомоза между нижней полой веной и легочными артериями.
Спринджук М. В. Республиканский научно-практический центр «Кардиология».
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 6, май 2008.