Результаты
С ноября 1995 по апрель 2001 г. 347 больных (средний возраст 67 ± 14 лет) были рандомизированно разделены на две группы: 180 человек получили амиодарон и 167 - лидокаин. За этот период остановка сердца у пациентов в системе неотложной помощи Большого Торонто происходила с частотой приблизительно 1400 случаев в год, причем в 78% случаев медицинская помощь была оказана бригадами экстренной помощи. У 26% больных, получивших экстренную помощь, отмечена ФЖ.
Все пациенты, включенные в исследование, имели ФЖ или неэффективную желудочковую тахикардию в какой-то момент оказания медицинской помощи. Данные о больных, первоначальном сердечном ритме и ритме при введении исследуемого препарата, времени выполнения процедур предствлены в таблице 1. Среднее время от отправления до прибытия бригады парамедиков к пациенту составило 7 ± 3 минуты, от получения вызова до введения препарата - 25 ± 8 минут. Кроме используемого препарата (амиодарона или лидокаина), никаких иных существенных различий в лечении или процедурах между группами не было. 87 больным из группы амиодарона и 86 из группы лидокаина исследуемые препараты вводились повторно.
Таблица 1.
Клинические характеристики больных и проводимые реанимационные мероприятия до использования кордарона или лидокаина
| Показатели | Кордарон n = 180 |
Лидокаин n = 167 |
| Мужчин - к-во (%) | 136 (76) | 136 (81) |
| Возраст - лет | 68 ± 14 | 66 ± 13 |
| Болезни сердца в анамнезе - к-во (%) | 110 (61) | 99 (59) |
| Остановка сердца в присутствии свидетелей -к-во (%)** | 136 (76) | 130 (78) |
| Реанимация проводилась очевидцами - к-во (%) | 47 (26) | 47 (28) |
| Первичное нарушение ритма - к-во (%)* | ||
| Фибрилляция желудочков | 140 (78) | 132 (79) |
| Неэффективная желудочковая тахикардия | 1 (1) | 2 (1) |
| Асистолия, перешедшая в ФЖ | 20 (11) | 16 (10) |
| Неэффективная электрическая активность, перешедшая в ФЖ | 14 (8) | 11 (7) |
| Ритм при введении препарата - к-во (%) | ||
| Фибрилляция желудочков | 163 (91) | 156 (93) |
| Неэффективная желудочковая тахикардия | 3 (2) | 4 (2) |
| Другие неэффективные нарушения ритма | 11 (6) | 7 (4) |
| Наджелудочковый ритм | 3 (2) | 1 (1) |
| Время от вызова до начала лечения - мин | ||
| Первая дефибрилляция*** | ||
| среднее ± SD | 8 ± 3 | 9 ± 4 |
| медиана | 8 | 9 |
| Интубация | ||
| среднее + SD | 11 ± 4 | 11 ± 4 |
| медиана | 11 | 11 |
| Внутривенное введение | ||
| среднее ± SD | 13 ± 4 | 14 ± 4 |
| медиана | 13 | 13 |
| Введение исследуемого препарата**** | ||
| среднее ± SD | 25 ± 8 | 24 ± 7 |
| медиана | 24 | 24 |
Примечание.
* Данные для 148 больных, получавших амиодарон, и 131 больного, получавшего лидокаин.
** Данные для 179 больных, получавших амиодарон, и 164 больных, получавших лидокаин.
*** Данные для больных с исходным ритмом - ФЖ или неэффективная желудочковая тахикардия; не включены данные пациентов, которым ЭД проведена парамедиками (69 получали амиодарон и 72 - лидокаин).
**** Данные для 162 больных, получавших амиодарон, и 148 больных, получавших лидокаин.
Влияние клинических показателей на выживание
Сокращение времени от момента отправления бригады экстренной помощи до начала введения препарата пациенту сопровождалось увеличением выживания при доставке в стационар. Среди 50% больных, у которых этот интервал составил 24 минуты, количество выживших к моменту поступления в стационар составило 21,4% - по сравнению с 12,7% среди тех, у кого этот интервал был больше (р = 0,04). При анализе без поправок не обнаружено связи между количеством доставленных живыми и тем, проводилась ли первая ЭД командой парамедиков (не оснащенной специальным оборудованием для усовершенствованного жизнеобеспечения больных с заболеванием сердца или введения исследуемых лекарств), а также интервалом от отправления до проведения первой ЭД (для больных, у которых ФЖ была исходным нарушением ритма) и тем, проводили ли лица, находящиеся с больным в момент ФЖ, сердечно-дыхательную реанимацию или нет (табл. 2). Однако для лиц, у которых ФЖ была исходным нарушением ритма, время от первой ЭД до начала медикаментозного лечения оказалось достоверным показателем выживания (коэффициент выживания на каждую минуту задержки 0,87; 95%-й доверительный интервал 0,80-0,96; р=0,003).
Таблица 2.
Коэффициенты выживания до госпитализации в зависимости от выбранных факторов (при выверенном и невыверенном анализе)
| Фактор | Показатель влияния (95%-й доверительный интервал) | Значение р |
| Невыверенный анализ | ||
| Выбранное лечение (кордарон или лйдокаин) | 2,17 (1,21 - 3,83) | 0,009 |
| Время от выезда до введения препарата (по минутам) | 0,91 (036 - 0,96) | < 0,001 |
| Спонтанное восстановление кровообращения (да/нет) | 3,6 (1,7 - 7,3) | < 0,001 |
| Исходное нарушение ритма (ФЖ, ЖТ, асистолия, неэффективная электрическая активность) | 2,27 (0,99 - 5,23) | 0,05 |
| Очевидцы события (да/нет) | 2,10 (0,95 - 4,63) | 0,07 |
| Возраст (на каждый год) | 0,999 (0,998 - 1,019) | 0,90 |
| Пол (муж./жен.) | 0,73 (0,39 - 1,38) | 0,34 |
| Болезни сердца в анамнезе (да/нет) | 1,23 (0,59 - 2,56) | 0,58 |
| Количество эпизодов ЭД (на каждый последующий) | 0,86 (0,73 - 1,02) | 0,08 |
| Проведение реанимации очевидцами (да/нет) | 1,41 (0,78 - 2,56) | 0,26 |
| ЭД выполнена спецбригадой (да/нет) | 1,34 (0,51 - 3,57) | 0,55 |
| Время первой дефибрилляции (увеличение на 1 мин)* | 1,02 (0,91 - 1,16) | 0,71 |
| Выверенный анализ** | ||
| Использованный препарат (амиодарон или лйдокаин) | 2,49 (1,28 - 4,85) | 0,007 |
| Время от вызова до начала лечения (на каждую мин) | 0,88 (033 - 0,93) | < 0,001 |
| Спонтанное восстановление кровообращения до прибытия спецбригады (да/нет) | 5,93 (2,46 - 14,26) | < 0,001 |
Примечание.
* Подсчет основывался на времени от выезда до первой ЭД, проведенной командой, оснащенной оборудованием для усовершенствованного жизнеобеспечения, пациентом с первоначальной ФЖ.
** При выверенном анализе коэффициенты были с поправкой на все факторы, которые возможно могли влиять на выживание при поступлении в стационар, для которых р < 0,02 при невыверенном анализе.
Больные, у которых исходным нарушением сердечного ритма была ФЖ, имели больше шансов быть доставленными в стационар живыми, чем больные с исходной асистолией или электромеханической диссоциацией (19,6% по сравнению с 8,2% (р < 0,05); коэффициент выживания 2,27; 95%-й доверительный интервал 0,99 - 5,25). Из 35 больных со спонтанным восстановлением кровообращения до применения исследуемых препаратов (10% от всех включенных в исследование пациентов) 15 человек (42,9%) были доставлены живыми - по сравнению с 46 (14,7%) из 312 больных, у которых не отмечено спонтанного восстановления кровообращения (р = 0,001). Результаты реанимации и лечения до и после применения амиодарона или лидокаина представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Показатели реанимации и лечения до и после применения кордарона и лидокаина
| Показатели | Кордарон n = 180 |
Лидокаин n = 167 |
| До применения препаратов | ||
| К-во эпизодов дефибрилляции | ||
| среднее ± SD | 5 ± 1,9 | 5 ± 2,2 |
| медиана | 4 | 4 |
| Спонтанное восстановление кровообращения - к-во (%) | 24 (13) | 11 (7)* |
| Лечение брадикардии (атропин) - к-во (%) | 98 (54) | 96 (57) |
| Поддержание давления (допамин) - к-во (%) | 2 (1) | 0 |
| Применение антиаритмических препаратов (целевое введение лидокаина) - к-во (%) | 4 (2) | 1 (1) |
| После применения препаратов | ||
| Лечение брадикардии (атропин) - к-во (%) | 43 (24) | 38 (23) |
| Поддержание давления (допамин) - к-во (%) | 13 (7) | 6 (4) |
| Применение антиаритмических препаратов (целевое введение лидокаина) - к-во (%) | 11 (6) | 10 (6) |
Примечание. * р = 0,04 при сравнении с группой кордарона. Все остальные различия не достоверны.
Влияние исследуемого препарата на выживание
Среди больных, получавших амиодарон, были доставлены в стационар живыми 41 (22,8%) - по сравнению с 20 (12,0%), получавшими лидокаин (р = 0,009; коэффициент выживания 2,17; 95%-й доверительный интервал 1,21 - 3) (табл. 2). Данные отражали относительное улучшение на 90%. С поправкой на другие факторы, которые возможно могли влиять на вероятность выживания, единственными факторами, оказывающими статистическое влияние на первичные исходы, оказались время до введения препарата (коэффициент выживания на каждую минуту задержки 0,88; 95%-й доверительный интервал 0,83-0,93; р < 0,001), а также наличие или отсутствие спонтанного восстановления кровообращения до введения исследуемого препарата (коэффициент выживания при спонтанном восстановлении 5,93; 95%-й доверительный интервал 2,46 - 14,26; р < 0,001). Откорректированный коэффициент доставки живым в госпиталь для пациентов, получавших амиодарон, по сравнению с получавшими лидокаин был 2,49 (95%-й доверительный интервал 1,28 - 4,85; р = 0,007).
Только у небольшого количества больных отмечено спонтанное восстановление кровообращения до госпитализации: у 24 (13,3%) из получивших амиодарон и у 11 (6,6%) из получивших лидокаин (р = 0,04) (табл. 3). Из 24 пациентов, получивших амиодарон, 10 (41,7%) были доставлены в стационар живыми; впоследствии 6 человек умерли, а 4 (16,7%) после лечения были выписаны из стационара. Из 11 больных, получивших лидокаин, 3 (27,3%) были живы при доставке в госпиталь, но впоследствии не выжил ни один (р = 0,48 и р = 0,28 соответственно). Среди больных, у которых не отмечено спонтанного восстановления кровообращения, 31 из 156 (19,9%), получивших амиодарон, были доставлены живыми - по сравнению с 17 из 156, получивших лидокаин (10,9%; р = 0,04).
Среди больных с первичной ФЖ или гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардией 35 (24,8%) из 141, получившего амиодарон, были живы при поступлении в стационар - по сравнению с 19 (14,2%) из 134, получивших лидокаин (р = 0,03). Среди 69 больных с другими исходными нарушениями ритма б из 38, получивших амиодарон (15,1%), были живы при поступлении - по сравнению с 1 из 31, получившего лидокаин, (3,2%; р = 0,08) (рис. 1).
Рисунок 2 иллюстрирует влияние продолжительности временного интервала между отправлением бригады экстренной помощи и введением больному исследуемого препарата на выживание пациентов на момент доставки в госпиталь. Среди пациентов, получивших препарат в средний промежуток времени (24 минуты), а также раньше или позже этого срока, количество живых на момент доставки в госпиталь было значительно больше при введении амиодарона, чем при введении лидокаина (влияние времени, р < 0,001; взаимодействие препарата и времени, р = 0,26).
Больные с ранним началом лечения - получившие лечение в период менее, чем среднее время от выезда до начала лечения (24 мин); позднее начало - период более среднего времени. В скобках показана величина отклонения (±SD) от среднего. Среди больных, получивших амиодарон, доставлены живыми 28% из получивших лечение ранее среднего времени и 18% - позднее этого срока. Для получивших лидокаин соответственно: 15% - раннее лечение и 6% - позднее. В соответствии с данными множественного регрессионного анализа исходы лучше среди получавших лечение амиодароном, чем лидокаином - для обоих временных интервалов. Достоверное увеличение выживания для временного интервала - р < 0,001, для использованного препарата - р = 0,005, взаимосвязь между фактором времени и препарата - р = 0,26.
Выжившие после доставки в стационар
Из 41 больного, доставленного живым в госпиталь и получившего амиодарон, 9 (5%) были впоследствии выписаны - по сравнению с 5 из 20, получивших лидокаин (3%; р = 0,04). Исходное нарушение ритма у всех длительно выживших - ФЖ. При этом 9 больных (6,4%) из 140, получивших амиодарон, и 5 (3,8%) из 132, получивших лидокаин (р = 0,32), были выписаны.
=================
Вы читаете тему:
Сравнение лидокаина и кордарона при лечении фибрилляции желудочков, устойчивой к дефибрилляции
1. Методы двойного слепого контролируемого клинического исследования ALIVE.
2. Результаты двойного слепого контролируемого клинического исследования ALIVE.
3. Обсуждение антиаритмических препаратов.
Dorian P., Cass D., Schwartz В., Cooper R., Gelaznikas R., Barr A.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 6, сентябрь 2002.