Введение
Одной из задач Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2007-2010 гг. является реализация мер, направленных на профилактику и сокращение травматизма, отравлений, инвалидности, снижение предотвратимой смертности, что позволит реально улучшить ситуацию в Беларуси в ближайшие годы и в перспективе. В настоящее время широко распространено употребление суррогатов алкоголя. Летом и осенью 2006 г. по регионам Российской федерации прокатилась волна массовых отравлений суррогатами алкоголя, приводящих к тяжелому поражению печени.
В Республике Беларусь такие отравления, приводящие к токсическому гепатиту, проявились в конце 2006 г. С учетом специфики контингента пострадавших следует принять во внимание наличие хронического алкогольного заболевания печени. Достаточно высокая частота встречаемости больных с токсическим гепатитом требует изучения социальных и медицинских аспектов данной проблемы, а также совершенствования этиотропной и патогенетически обоснованной терапии.
Цель — изучить клинико-биохимические и морфологические особенности, исходы острого токсического гепатита, вызванного отравлениями суррогатами алкоголя.
Материалы и методы
В исследование включен 51 больной с острым токсическим гепатитом в возрасте от 19 до 67 лет, средний возраст 44,05 года (из них 65,3% — мужчины, 34,7% — женщины), проходивших лечение в отделении острых отравлений УЗ «Витебская областная клиническая больница». Во всех случаях заболеванию подвергались социально неблагополучные лица, страдающие хронической алкогольной болезнью и склонные к употреблению дешевых алкогольных напитков, различных спиртсодержащих жидкостей, характеризуемых как «суррогаты алкоголя». Постоянную работу имели 32,6% пациентов, 49 — безработные, 18,4% — пенсионеры. В городах проживали 53% больных, в селах — 47%.
В отделение острых отравлений 44,9% больных поступили впервые, 55,1% переведены из других лечебных учреждений (ЦРБ г. Миоры, ЦРБ г. Браслав, ЦРБ г. Лиозно, ЦРБ г. Полоцк, Витебская областная клиническая инфекционная больница, хирургическое отделение ВОКБ). Всем больным проводилось общеклиническое обследование (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, УЗИ), шести пациентам проведена биопсия печени.
Результаты
Все пациенты связывали возникновение заболевания с приемом спиртных напитков, приобретенных с рук или кем-то принесенных. С целью достижения алкогольного опьянения больные употребляли только данные спиртные напитки либо вслед алкогольным напиткам, приобретенным в официальных торговых точках; 36,7% пациентов указывали на употребление «водки», имевшей внешне обычную тару и этикетки, 28,6 % отмечали употребление «спирта», 24,5% употребляли неизвестную спиртсодержащую жидкость, 10,2% — алкогольный напиток «Максимка».
О перенесенном ранее «инфекционном гепатите» сообщили 14,3% больных. При сборе анамнеза 98% пациентов подтвердили, что длительное время злоупотребляют алкоголем.
Общими для всех больных явились жалобы на появление желтухи (склер и кожи) в среднем на 5-й день, при этом количество дней колебалось от 1 до 21 дня. Отмечалось появление зуда (79,6% больных), тошноты (10,2%), рвоты (8,2%), изменение цвета мочи — от темно-желтого до темно-коричневого (98,2%), изменение цвета кала — светлый (98%), тяжесть в правом подреберье (91,1% пациентов), что, как правило, служило поводом для обращения за медицинской помощью. Температура тела у всех пациентов находилась в пределах нормы (36,6° С).
При поступлении состояние пациентов расценивалось как удовлетворительное в 18,4% случаев, средней тяжести — 77,5, тяжелое — 4,1% случаев. Все поступившие находились в сознании, у 8,1 % больных наблюдались возбуждение и беспокойство, у 14,3 — заторможенность, у 77,6% фиксировался неизменный психический статус. У больных отмечалась некритичность в отношении собственного состояния здоровья. Практически всегда самочувствие больных оставалось относительно удовлетворительным, не соответствуя выявленным тяжелым объективным изменениям.
При осмотре у значительной части больных выявлялась тенденция к гипотонии (от 80 до 100 мм рт. ст., в среднем 93,7 ± 2,25 мм рт. ст.), отмечалась глухость тонов сердца, частота сердечных сокращений колебалась от 68 до 136 уд./мин (в среднем 82,39 ± 1,37 уд./мин). У 92,1 % пациентов имело место увеличение печени от 1-2 см до 10 см. Практически не обнаруживались такие признаки, как сосудистые звездочки и печеночные ладони. Увеличение селезенки (от 1 до 2 см) отмечалось у 4 % пострадавших.
По данным общего анализа крови при поступлении имели место: анемия средней степени у 4% больных, лейкопения — у 2%, лейкоцитоз (от 9,2 × 109 до 21,4 × 109) — у 31,4%, повышение СОЭ от 17 до 75 мм/ч (в среднем 33,6 ± 2,4 мм/ч) — у 88,2%, токсическая зернистость лейкоцитов — у 7,8%; у всех поступивших отмечалось повышение лейкоцитарного индекса интоксикации (который в среднем составил 9,04 ± 0,02), что свидетельствовало о наличии выраженного воспалительного процесса.
При биохимическом исследовании крови у всех отмечалась гипербилирубинемия: общий уровень — от 25,2 до 714 мкмоль/л (в среднем 269,7 ± 21,4 мкмоль/л), прямой — от 8,8 до 590 мкмоль/л (в среднем 183,7 ± 15,85 мкмоль/л), непрямой — от 11,5 до 246,7 мкмоль/л (в среднем 99,06 ± 14,74 мкмоль/л). Повышение АсАТ до 453 Ед/л (в среднем 172,04 ± 16,08 Ед/л) отмечено у 90,2% и АлАт до 489 Ед/л (в среднем 146,7 ± 15,9 Ед/л ) — у 86,3% больных.
Коэффициент де Ритиса более 1,3 установлен у 27,5 % пациентов, его значения колебались от 1,4 до 4,5 (в среднем 2,2 ± 0,021), что указывало на значительное повреждение паренхимы печени; повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) от 146 до 1082 Ед/л (в среднем 522,71 ± 55,4 Ед/л). Уровень гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) повышен у всех больных от 64 до 944 Е/л (в среднем 508,8 ± 67,25 Ед/л). У 40 % пациентов наблюдалась гипокалиемия от 1,6 до 3,3 ммоль/л. Мочевина повышалась до 13,7 ммоль/л у 15,7% пострадавших, креатинин — до 0,128 мкмоль/л (в среднем 0,068 ± 0,00013 мкмоль/л) у 17,6%.
Изменение коагулограммы в сторону гипокоагуляции наблюдалось у 25,5% больных, склонность к гиперкоагуляции имела место у 3,92 %, в остальных случаях коагулограмма находилась в пределах нормы. Изменение общего анализа мочи в виде появления лейкоцитов и эритроцитов отмечалось у 42,9%, выделение белка с мочой до 0,55 г/л (в среднем 0,13 ± 0,025 г/л) — у 51,2% больных.
По данным УЗИ у всех пациентов имели место увеличение и диффузные изменения печени. По морфологическим данным прижизненной биопсии печени у 66,7% обнаружено хроническое токсическое поражение печени с явлениями холестаза, из них фиброзные изменения наблюдались у каждого второго. У 1 больного имел место реактивный гепатит и у 1 — выраженный токсический гепатит. По результатам судебно-медицинского исследования печени умерших (5 больных) у всех выявлено хроническое токсическое поражение с жировой дистрофией и некрозом гепатоцитов, из них явления холестаза диагностированы в 25% случаев. У 1 умершего наблюдались явления острого гепатита с некрозом гепатоцитов.
Динамика заболевания на фоне лечения в стационаре оказалась разнонаправленной и не зависела от тяжести заболевания. У 50% больных на фоне лечения наблюдалось улучшение состояния, однако полного выздоровления не отмечено; у 19,6% пациентов отмечалось нарастание клиники, ухудшение показателей биохимического анализа крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ) с последующим улучшением; 18,7% больных длительное время находились в состоянии без клинических изменений с ярко выраженными признаками холестаза; с незначительным улучшением такие больные выписывались для долечивания в амбулаторных условиях или в стационаре по месту жительства.
У 11,7 % пациентов имело место прогрессирование заболевания с последующим летальным исходом (min 3 дня — max 90 дней, в среднем 30 ± 10,41 дня). В среднем пребывание больных в отделении острых отравлений составило 24,3 ± 2,09 койко-дня (от 7 до 74 койко-дней). При контроле объективного статуса больных и данных лабораторных исследований при выписке получены следующие результаты: желтуха сохранялась на протяжении всех дней нахождения в стационаре у 83,7% больных. Это подтверждалось и лабораторными данными. Наблюдалось уменьшение явлений холестаза: так, при выписке зуд отмечен у 14,3 % больных, отмечалось незначительное снижение уровня общего билирубина в среднем 172,3 ± 20,27 мкмоль/л (от 28,8 до 604,1 мкмоль/л), прямого — в среднем 112,4 ± 13,18 мкмоль/л (от 4,5 до 413,5 мкмоль/л), у 1 больного получен эффект снижения уровня билирубина до 18,0 мкмоль/л. При контроле показателей цитолиза на фоне проводимого лечения лишь у 13,7% пациентов наблюдалось снижение уровня АлАт до нормы (50 Ед/л); у 86,3% отмечалось снижение уровня АлАт, оставаясь выше нормы, и колебалось в пределах от 60 до 475 Ед/л, в среднем 167,6 ± 16,8 Ед/л. Лишь у 1 пациента имело место снижение уровня АсАт до нормы (40 Ед/л), у 98% отмечалось снижение уровня АсАт, оставаясь выше нормы, и колебалось в пределах от 44 Ед/л до 411 Ед/л, в среднем 127,9 ± 11,26 Ед/л.
Изменения в общем анализе крови при выписке характеризовались следующим образом: анемия средней степени — 7,8% случаев, лейкоцитоз — 27,4%, лейкопения — 4% случаев. Нормализация показателей СОЭ отмечалась у 3,9 % больных, у 96% пациентов регистрировалось их снижение (показатели колебались в пределах от 13 до 68 мм/ч, в среднем 34,3 ± 2,25 мм/ч), лейкоцитарный индекс интоксикации снизился до 6,5. К выписке отмечена нормализация показателей щелочной фосфатазы, мочевины и креатинина.
В лечении больных токсическим гепатитом, вызванным отравлениями суррогатами алкоголя, согласно рекомендациям МЗ Республики Беларусь и информационному письму «Клинические проявления, диагностика и лечение отравлений спиртосодержащей жидкостью, осложнившейся токсическим поражением печени» (Москва, 2006), основной являлась инфузионная и пероральная детоксикационная терапия (5%-й раствор глюкозы, 0,9%-й раствор хлорида натрия, раствор Рингера, реополиглюкин, реамбирин, поляризующая смесь, обильное питье). Пациенты также получали преднизолон, урсосан, гептрал, дюфалак, витамины В1, С, В6, В12, фуросемид, энтеросорбенты, рефортан, луцетам, милдронат, мексидол + раствор натрия хлорида 0,9%. 25% больных проходили сеансы плазмафереза.
В исходах заболевания полного выздоровления не отмечалось, 82,4% больных выписаны с улучшением, долечивание в других отделениях потребовалось 5,9% пациентов. Летальный исход имел место в 11,8% случаев. Возраст умерших в среднем составил 52,4 года (от 31 до 65 лет), из них у 25% в анамнезе отмечался острый гепатит.
Обсуждение
Несмотря на сходство клинико-биохимической симптоматики отравлений, токсикологическая экспертиза четко не обозначила вещество, явившееся этиологическим фактором. В литературе обсуждается, что поражение печени как доминирующего органа мишени и развитие клиники токсического гепатита с печеночно-клеточной недостаточностью вызывается «полигексаметиленгуанидина гидрохлоридом». При этом необходимо учесть, что этиловый спирт и «диэтилфталат» не обладают столь выраженным острым токсическим воздействием на печень. «Полигексаметиленгуанидин гидрохлорид» относится к дезинфицирующим средствам, растворяется в воде, этиловом спирте, не растворяется в жирах, кумуляционная способность низкая. Обладает раздражающим действием на кожу и слизистые оболочки. Наиболее подвержены поражению ЦНС, система дыхания, печень, почки, морфологический состав периферической крови, углеводный и белковый обмены, окислительно-восстановительные процессы.
Возможно, не все пациенты обращались за медицинской помощью, а некоторые из них могли проходить в лечебных учреждениях под другими диагнозами. Имевший место комплекс клинико-биохимических проявлений токсического гепатита, вызванного употреблением суррогатов алкоголя, является патогенетическим синдромом внутрипеченочного холестаза.
Выработку оптимальной тактики ведения пациентов затрудняет отсутствие четких указаний на этиологический фактор, который самостоятельно или в сочетании с этиловым спиртом вызывает холестатический гепатит. На сегодняшний день не ясны отдаленные последствия токсического гепатита, вызванного отравлением суррогатами алкоголя.
Выводы
- Основными клиническими проявлениями отравления алкогольсодержащими жидкостями являлись токсическая гепатопатия с отчетливо выраженным холестатическим и цитолитическим синдромами, токсическая нефропатия, гипотония с брадикардией, гипокоагуляционный синдром.
- Во всех случаях токсическому гепатиту, вызванному отравлениями суррогатами алкоголя, подвергались социально неблагополучные лица (49% — безработные), склонные к употреблению дешевых алкогольных напитков, различных спиртсодержащих жидкостей, купленных с рук в 100% случаев.
- В подавляющем большинстве случаев (98%) токсическое поражение печени развивалось на фоне длительного злоупотребления алкоголем.
- В исходах заболевания полного выздоровления не отмечалось. Дальнейший прогноз во многом будет определяться фоновым заболеванием (алкогольным гепатитом), а также образом жизни пострадавших. 82,4% больных выписаны с улучшением, из них 5,9% пациентов переведены в ЦРБ по месту жительства для дальнейшего стационарного лечения. Летальный исход имел место в 11,7 % случаев. Возраст умерших в среднем составил 52,4 года (от 31 до 65 лет).
- Для лечения токсического гепатита использовались рекомендации, предложенные Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Требуется дальнейшее изучение патогенетических механизмов развития токсических гепатитов, вызванных отравлениями суррогатами алкоголя, и на их основе совершенствование фармакотерапии.
Федосеев Д. И., Коханович И. И., Сачек М. М., Дыбаль А. Б., Славников А. В., Буринская Н. В., Оленин Е. А.
Витебский государственный медицинский университет; Витебская областная клиническая больница.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 5, апрель 2008.