Среди факторов, отражающих особенности организма, важную прогностическую роль играет возраст. Однако одни авторы считают неблагоприятным обстоятельством пожилой возраст, другие - молодой. При детальном изучении выясняется, что в тех случаях, когда из-за пожилого и преклонного возраста невозможно выполнить радикальное оперативное вмешательство либо вследствие снижения толерантности нормальных тканей подвести канцерицидные дозы к опухоли, эффективность лечения уменьшается. Но когда терапия проведена по радикальной программе, ситуация явно противоположная: чем моложе больная, тем хуже прогноз. При этом понятие «порогового» возраста в связи с результатами специального лечения, по данным литературы, весьма вариабельно - 30-45 лет.
Негативное влияние молодого возраста на исход лечения становится понятным при анализе особенностей клинико-морфологических характеристик опухоли. Так, согласно нашим данным, а также G.Chakalova et al., у женщин до 30 лет чаще встречается низкодифференцированный рак. С.Г.Умарова и др. и E.Boljeskova et al. свидетельствуют о значительном числе эндофитных и эндоцервикальных форм опухоли. При этом частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы в возрасте до 35 лет в 2-3 раза выше. Удельный вес маточного варианта распространения опухоли в указанной группе также больше, и при раке шейки матки lb стадии составляет 8%, а ПАВ - 25-38,2%. Кроме того, доля лиц с III стадией до 35 лет также велика - 20-33%.
Значимую связь с результатами лучевой терапии имеют исходная анемия и лимфопения. Особую прогностическую роль анемия играет при раке шейки матки III стадии, когда она наблюдается у 30-40,7% пациенток.
Механизм негативного влияния низкой концентрации гемоглобина на прогноз лучевого лечения связывают с гипоксией опухоли. Причем по нашим данным, основанным на многофакторном анализе, критическим является уровень анемии до 90 г/л, а лимфопении - до 25%. Имеются также отдельные сообщения о том, что повышение содержания тромбоцитов (более 400 х 10 в 9/л) свидетельствует об ухудшении результатов радиотерапии.
Многофакторный анализ прогностических критериев при неоперабельных раках шейки матки (II-IV стадии FIGO) позволил установить важное значение скорости оседания эритроцитов в периферической крови, особенно при ее увеличении выше 40 мм/ч.
В последние годы в число факторов прогноза рака шейки матки наряду с характеристиками опухоли и организма включены такие биологические параметры, как плоидность опухоли, фракция S-фазы, митотический индекс и экспрессия онкогенов. Относительно первого параметра данные спорны. Причем одни исследователи выявили его значимость при раке шейки матки IB-III стадий по FIGO, другие - при всех стадиях, третьи не отмечают объективного влияния плоидности ДНК на прогноз как при IB, так и IB-IIА стадиях. Неоднозначные результаты получены и по другим биологическим критериям прогноза, что на наш взгляд, обусловлено малочисленностью исследований и недостаточностью выборки.
Наряду с этим интересными представляются данные многофакторного анализа на основе регрессионной модели Сох. Показано, что отсутствие вируса папилломы человека связано с повышенным риском неблагоприятного исхода, причем с большей вероятностью возникновения отдаленных метастазов, нежели местно-регионарных рецидивов - соответственно 13,8 и 2,0.
В настоящее время принято выделять факторы прогноза, характеризующие особенности специального лечения. В частности, после радикальной гистерэктомии и облучения при раке шейки матки IB - IIВ стадии (FIGO) немаловажно наличие опухолевых клеток в краях иссеченных тканей и суммарная доза послеоперационной радиотерапии.
Из факторов, связанных с лучевым методом, наиболее значимыми являются суммарная очаговая доза, способ и длительность воздействия. В частности, нами установлена оптимальная величина при сочетанной лучевой терапии рака шейки матки II-III стадий, при которой достигаются наиболее высокие отдаленные результаты (n = 248); она равна 65,4 ± 7,0 усл.ед. аналога эквивалентной дозы. При этом выявлено, что как более низкие, так и более высокие значения суммарных очаговых доз относительно оптимальных сопряжены сувеличением риска местно-регионарного рецидивирования. Что касается продолжительности общего курса лечения, то по Fyles et al. этот показатель обратно пропорционально коррелирует с локальной излеченностью опухоли.
На основании вышеизложенного можно заключить, что исход рака шейки матки определяется комбинацией многочисленных факторов. Имеющиеся данные следует интерпретировать осторожно в связи со значительной их вариабельностью. Анализ затруднителен также в связи с неодинаковым уровнем обследования и использованием различных методов лечения. Вместе с тем, в настоящее время установлено, что анатомическое распространение процесса является наиболее важным фактором прогноза. Дальнейшую систематизацию логично проводить внутри классификации FIGO раздельно для локализованных и распространенных форм болезни.
При раке шейки матки I стадии решающими критериями следует считать линейный размер опухоли, глубину инвазии в строму, капиллярно-лимфатическое поражение, светло- и мелкоклеточный вариант рака. Возможен учет таких параметров, как возраст, уровень гемоглобина и лимфоцитов, отсутствие вируса папилломы человека.
При раке шейки матки II-III стадий объективными факторами являются под стадии FIGO, отсутствие вируса папилломы человека, анемия, лимфопения.
Для неоперабельной опухоли после сочетанного облучения в число определяющих исход характеристик, на наш взгляд, следует включать вовлечение цервикального канала и тела матки, а также аденогенную структуру образования, когда адекватная оценка распространенности процесса и, соответственно, радикальное дозное распределение в мишени затруднены. Наряду с этим следует учитывать и такие аспекты лучевого лечения, как суммарная очаговая доза и длительность воздействия.
При хирургическом вмешательстве независимым фактором прогноза является наличие опухолевых клеток в границе иссечения. Причем предполагается более неблагоприятный исход при аденогенной карциноме после радикальной гистерэктомии.
В заключение следует отметить, что важность определения прогноза для планирования стратегии лечения и наблюдения больных раком шейки матки трудно переоценить, что свидетельствует о необходимости продолжения исследований в данном направлении с привлечением современных диагностических технологий, молекулярно-биологических маркеров и рациональных методов статистического анализа.
----------------------
Вы читаете тему:
Факторы прогноза рака шейки матки и их значение при современных методах лечения
- Клиническая стадия по FIGO - главный фактор прогноза рака шейки матки
- Другие факторы прогноза рака шейки матки
Косенко И. А. НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.