Минимальными критериями ВОЗ для установления диагноза «воспалительное заболевание органов малого таза» являются:
- болезненность при пальпации нижней части живота,
- болезненность в области придатков матки,
- болезненные тракции шейки матки.
Для повышения специфичности диагностики существуют дополнительные критерии:
- температура тела выше 38,3 °С,
- патологические выделения из шейки матки и влагалища
- рост СОЭ,
- повышение уровня С-реактивного белка,
- лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.
Доказательными критериями воспалительных заболеваний органов малого таза являются:
- гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия,
- ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости; наличие тубоовариального образования,
- отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие воспалительным заболеваниям органов малого таза.
Наиболее опасным осложнением воспалительных заболеваний органов малого таза является бесплодие. Частота его находится в прямой зависимости от длительности и кратности обострений тазовых воспалительных заболеваний. Основными жалобами при этом являются: бесплодие (первичное или вторичное), в 12% случаев - боли внизу живота с усилением перед менструацией, наличие жидких выделений без запаха обычно за 4-5 дней до нее, 3-4 раза в год с интервалом в 3-4 месяца, в 70% - психоэмоциональные расстройства (нарушение сна, раздражительность, головная боль).
Другими не менее тяжелыми и значимыми осложнениями ВЗОМТ являются внематочная беременность и спаечная болезнь кишечника.
В настоящее время с целью диагностики урогенитальной инфекции применяется ряд методик, которые различаются между собой чувствительностью, специфичностью, удобством применения, доступностью и ценой. Основным и наиболее распространенным методом диагностики является ПЦР, позволяющая идентифицировать в жидкостях и тканях организма множество инфекционных агентов, среди которых хламидии, уреа-, микоплазмы, гарднереллы, цитомегаловирусы, вирусы герпеса 1 и 2, гонококки, трихомонады, ВИЧ, возбудители туберкулеза и сифилиса. Помимо этого широко используется иммунофлюоресцентный анализ, определяющий моноклональные антитела, меченные флюоресцентом. Чувствительность данного метода составляет 98%, специфичность - 90%. С его помощью можно также диагностировать хламидиоз и микоплазмоз.
Влагалищную трихомонаду можно обнаружить в нативном препарате содержимого из свода влагалища, уретры, цервикального канала, а также при окраске индикатором - метиленовым синим. Гонококк выявляется в отделяемом уретры, цервикального канала, а также выводных протоков больших вестибулярных желез при окраске по Граму.
Стандартом обнаружения всех видов инфекции является культуральный метод, однако его широкое применение ограничивается длительностью, сложностью и неудобством хранения и транспортировки материала.
За рубежом в клинической практике наиболее часто применяются так называемые амплификационные методы диагностики. Помимо ПЦР в эту группу входят: лигазная цепная реакция и рибосомальная РНК-амплификация (ТМА - transcription-mediated amplification). На основе амплификационных методик разработаны мочевые тесты, довольно удобные для применения в амбулаторных условиях, однако они пока не получили широкого распространения в отечественной практике.
Следует особо отметить, что отрицательные результаты исследования материала из уретры, сводов влагалища и цервикального канала нельзя считать достоверными для исключения поражения эндометрия, миометрия и маточных труб. В связи с этим следует подчеркнуть диагностическую значимость гистеро- и лапароскопии, при которых возможен забор материала из матки, маточных труб и перитонеальной жидкости. Кроме того, во время эндоскопического исследования оценивается состояние матки, эндометрия и маточных труб. Известно, что у пациенток с хламидиозом в 71% случаев маточные трубы непроходимы в интерстициальном отделе, тогда как у больных с «банальным» воспалением в 53% наблюдений трубы непроходимы в ампулярных отделах.
Тем не менее, рутинное микробиологическое исследование материала, получаемого даже при лапароскопии, отличается низкой чувствительностью. При изучении лапароскопических данных у пациенток с визуальными признаками воспаления в 63% случаев микрофлора не обнаруживается. Она локализуется в толще воспаленных тканей, что подтверждается исследованием удаляемых по показаниям с помощью лапаротомии придатков и матки.
Таким образом, следует признать, что в реальности терапия воспалительных заболеваний органов малого таза преимущественно является эмпирической, а результаты некорректных микробиологических исследований часто вводят в заблуждение и могут приводить скорее к кастрации, нежели обеспечивать эффективность лечения.
=================
Вы читаете тему:
Современный алгоритм терапии воспалительных заболеваний половой системы.
1. Актуальность и общее понятие о воспалительных заболеваниях половой системы.
2. Микроорганизмы и инфицирование при воспалительных заболеваниях органов малого таза.
3. Критерии диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза.
4. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза.
Тихомиров А. Л., Юдаев В. Н., Лубнин Д. М. МГМСУ им. Н. А. Семашко.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003.