В отечественной литературе ангину определяют как общее острое инфекционное заболевание, преимущественно стрептококковой этиологии, характеризующееся лихорадкой, явлениями интоксикации, синдромом острого тонзиллита (проявляющегося местным поражением лимфоидной ткани и регионарных лимфатических узлов).
В соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра в X классе (Болезни органов дыхания) есть раздел J03: Острый тонзиллит [ангина], в котором выделяют:
- J03.0 Стрептококковый тонзиллит;
- J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями;
- J03.9 Острый тонзиллит неуточненный.
Ангина является весьма распространенным заболеванием и по частоте заболеваемости занимает одно из первых мест, уступая гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям.
Актуальность проблемы острого тонзиллита определяется еще и тем, что в настоящее время клиницисты насчитывают до 80 заболеваний, так или иначе связанных с патологией миндалин. В первую очередь следует сказать о регионарных и системных осложнениях острого тонзиллита. Среди регионарных осложнений наиболее часто встречаются паратонзиллярные, боково-глоточные и заглоточные (преимущественно у детей до 5 лет) абсцессы как форма флегмонозного воспаления в околоминдаликовой, окологлоточной клетчатке. Такие осложнения требуют экстренных хирургических вмешательств, в противном случае возможны самые серьезные осложнения, вплоть до летальных исходов (медиастинит). Среди системных осложнений наиболее опасны сопряженные с ангиной заболевания с ведущим инфекционно-аллергическим патогенезом (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит).
Столь хорошо изученное и часто встречающееся заболевание в настоящее время многими воспринимается стереотипно: основной возбудитель - β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), основной метод лечения - пенициллинотерапия в течение 10 дней, после перенесенной ангины необходимо проводить бициллинопрофилактику и т. д. Однако есть основания полагать, что в этом вопросе не все так однозначно.
Цель нашей работы - оценить этиологическую структуру ангин у детей, эффективность проводимой антибактериальной терапии и необходимость проведения бициллинопрофилактики в периоде ранней реконвалесценции.
Были проанализированы истории болезни 53 детей: 31 девочка (58,5%) и 22 мальчика (41,5%) - в возрасте от 1 года 2 месяцев до 17 лет, находившихся на лечении по поводу ангины в Детской инфекционной клинической больнице г. Минска в период с июня по октябрь 2005 г. Детей в возрасте до 3 лет было 15%, от 4 до 10 лет - 22,6, 11 лет и старше - 62,4%. Выделение возбудителей проводилось стандартным бактериологическим методом: посев производился на чашки Петри с 5%-ным кровяным агаром (основа - агар Columbia, «HiMedia», Индия). Инкубация при температуре 37 °С в течение 24 ч. Идентификация проводилась с использованием латекс-агглютинирующих групповых стрептококковых сывороток A, B, C, D, G, отдельно на пневмококки и апи-системы APIStrep («БиоМерье», Франция). Серологическое подтверждение переносимой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, основывалось на определении титра антител (АТ) к стрептолизину-О (АСЛ-О). Чувствительность выделенных бактерий определялась стандартным методом диффузии в агар с использованием бумажных дисков. Обработка данных проводилась с помощью статистической программы Origing-50.
При поступлении клинический диагноз у 96% детей звучал как: лакунарная ангина, у 4% - фолликулярная ангина. В 17% случаев основное заболевание осложнилось паратонзиллярным абсцессом (данное осложнение развивалось только у детей старше 10 лет).
Для всех детей с ангиной был характерен синдром интоксикации: вялость, слабость, снижение аппетита, повышенная утомляемость. Степень выраженности интоксикации в основном была умеренная (64%); выраженная интоксикация отмечалась в 30% случаев и легкая - в 6%.
В 96% случаев ангина сопровождалась лихорадкой:
- повышение температуры тела до 38° С - отмечалось у 19% детей,
- 38-39° С - в 60 случаев,
- > 39° С - у 17% детей.
На фоне проводимой антибактериальной терапии нормализация температуры тела отмечалась через 3,15 ± 0,23 суток.
Говоря о клинических признаках ангины, можно отметить, что у большинства детей (96%) были налеты на миндалинах, 81% детей предъявляли жалобы на боль в горле. Подчелюстной лимфаденит, являющийся характерным клиническим признаком стрептококкового тонзиллита, имел место в 28% случаев. Увеличение различных групп лимфатических узлов (64,2%) среди пациентов распределилось следующим образом:
- чаще отмечалось увеличение подчелюстных лимфатических узлов (30%),
- второе по частоте место занимает увеличение заднешейных лимфоузлов (21%),
- переднешейные лимфоузлы увеличены у 11% детей и затылочные - у 1%.
В общем анализе крови (ОАК) при поступлении лейкоцитоз отмечался в 77% случаев. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево зарегистрирован у 45% детей. Лимфоцитоз наблюдался в 2% случаев. Показатель СОЭ был повышен у 87% пациентов и колебался от 13 до 52 мм/ч. Нормализация общего анализа крови наступала через 8,24 ± 0,37 суток.
В общем анализе мочи при поступлении белок более 0,033 г/л выявлялся в 19% случаев, лейкоциты - в 9%, эритроциты - у 4% и ацетон - у 22% детей, что, возможно, могло быть связано с синдромом инфекционно-токсической почки и рвотой с кетонемией у некоторых детей.
Уточнение этиологии ангины - самый важный фактор, определяющий адекватную лечебную тактику, течение, исход заболевания и профилактические мероприятия. Общепризнанным является мнение, что ангина - это стрептококковое заболевание, причем основным возбудителем ангины является β-гемолитический стрептококк, относящийся к группе А по классификации Landcefield. Обнаружение его на слизистой оболочке и в лакунах миндалин заболевших β-гемолитическим стрептококком группы А, по данным литературы, достигало 79-89-98%. За последние годы эти цифры снизились, что может быть связано с широким внедрением антибиотиков, изменяющих характер микрофлоры миндалин, в практику лечения различных заболеваний. Так, по данным М. Р. Богомильского, спектр возбудителей ангин у детей выглядит следующим образом (таблица):
Таблица.
Возбудители ангин у детей
| Возбудитель | Частота у детей, % |
| Стрептококки группы А | 23-40 |
| Стрептококки группы С, G или F | 0-3 |
| Neisseria gonorrhoeae | 0-0,01 |
| Arcanobacterium haemolyticus | 0-0,5 |
| Mycoplasma pneumoniae | 0-3 |
| Chlamydia pneumoniae | 0-3 |
| Вирусные | 15-40 |
| Идиопатические | 20-55 |
По данным научного центра Королевы Елизаветы II в Халифаксе установлено, что положительный результат в тесте с антигеном (АГ) Str. pyogenes встречался с разной частотой у детей различных возрастных групп:
- приблизительно у 20% детей от 1 до 5 лет,
- у 35% - от 5 до 10 лет,
- в 20% случаев у детей 10-15 лет.
В нашем исследовании из 52 обследованных детей микрофлора была выделена у 50. Бактериологический анализ мазков с небных миндалин в тех случаях, когда был зарегистрирован рост микробов (96,2%), выявил микст-инфекцию в 40,4% случаев, монокультуру - в 55,8%. Рост микрофлоры не получен у 3,8% детей.
В 56,7% случаев (у 29 пациентов) высевались непатогенные штаммы α-гемолитических стрептококков. Второе место по частоте обнаружения принадлежит непатогенным нейссериям - 50% случаев (у 26 детей). Среди непатогенных и условнопатогенных микроорганизмов высевались: S. epidermidis - в 7,7% случаев (у 4 пациентов), нетоксигенные коринебактерии, S. saprophyticus и грибы рода Candida с одинаковой частотой -1,9% случаев. Эти сапрофитные микроорганизмы входят в состав нормальной микрофлоры полости рта и обычно не вызывают гнойно-воспалительных заболеваний.
Однако при определенных ситуациях условно-патогенные бактерии (УПБ) могут приводить к развитию ангины. Оказалось, что условно-патогенные бактерии способны проявлять агрессивные свойства, но только в условиях массивного роста, когда плотность микробных клеток высока. Перед «нападением» на организм бактерии «собирают кворум», необходимый для успешного вторжения и размножения. Бактерии узнают о достаточном количестве собратьев с помощью специальных рецепторов, обеспечивающих микробам чувство кворума (quorum sensing).
В свою очередь, каждая бактерия выделяет сигнальные молекулы (автоиндукторы), наличие которых может определять с помощью соответствующих рецепторов. Система детекции срабатывает только при определенной концентрации автоиндукторов (т. е. микробов, которые их выделяют), соответствующей большой плотности бактерий в среде обитания. И когда концентрация автоиндукторов становится достаточной, включается транскрипция генов вирулентности, которые кодируют специфические для каждой условно-патогенные бактерии факторы патогенности. Это переводит условно-патогенные бактерии из статуса непатогенных в состояние патогенных. Таким образом, система чувства кворума включает гены факторов патогенности только после достижения бактериями определенной плотности, при которой синтезирующееся количество факторов патогенности гарантирует успешное развитие инфекционного процесса. Поэтому для решения вопроса об участии условно-патогенных бактерий в развитии конкретного заболевания необходимо определять их концентрацию в исследуемом материале.
Исследования проводились нами практически у всех детей (48 детей - 92%). Выделенные непатогенные и условно-патогенные микроорганизмы определялись в титре 104 и более (когда можно говорить об их возможном участии в воспалительном процессе) относительно редко: Streptococcus spp. - у 28% детей (у которых был выделен данный микроорганизм), непатогенные нейссерии - у 30% выделенных штаммов. Простые расчеты показывают, что условно-патогенные бактерии могли выступать в качестве этиологического фактора ангин лишь у 12 детей (25%): у 4 пациентов Streptococcus spp., у 4 - нейссерии и еще у 4 - их сочетание. Остальные микроорганизмы (S. epidermidis, S. saprophyticus и Corynebacterium spp.) во всех случаях определялись в титре до 103.
Возбудители, этиологическая роль которых в развитии ангин давно доказана (Str. pyogenes и S. aureus), высевались в 7,7 и 13,4% случаев соответственно. В 1,9% случаев высевался еще один патогеный микроб - Streptococcus pneumoniae. Таким образом, на долю облигатно-патогенных микроорганизмов приходится лишь 21,1% этиологически верифицированных случаев ангины. Причем, они могут выделяться со слизистой миндалин и у здоровых людей. Поэтому убедительно говорить об их участии в воспалительном процессе правильно было бы при наличии еще и серологических маркеров данных инфекций.
Для доказательства стрептококкового генеза ангин имеет значение обнаружение в сыворотке крови больных АТ к дискретным АГ стрептококков. Наиболее распространен серологический метод определения АТ к стрептолизину-О (АСЛ-О). Диагностический титр АСЛ-О составляет ≥ 200 у. е.
Стрептолизин-О (гемолизин) - термолабильный белок, который выделяется при размножении клеток бактерий, вызывает лизис эритроцитов, разрушает мембраны других клеток, а также мембраны лизосом. Обладает кардиотоксическим и лейкотоксическим действием и является АГ. Его образуют большинство β-гемолитических стрептококков серогрупп А, С, G и, возможно, F. Однако только β-гемолитический стрептококк группы А индуцирует у людей противострептококковый иммунитет, способный привести к иммунопатологическим реакциям, лежащим в основе патогенеза метатонзиллярных заболеваний.
Титр АСЛ-О определялся при поступлении в стационар (в основном, на 3-4 сутки от начала заболевания) у 50 детей и был в норме у 31 детей (62%) и повышен у 19 (38%) пациентов. Повышение титра АСЛ-О в начале заболевания может свидетельствовать о том, что с данным АГ ребенок уже сталкивался в своей жизни, сработала иммунологическая память.
В динамике заболевания титр АСЛ-О определялся на 12,19 ± 0,46 день у 39 пациентов (73,6%). Из них у 15 обследованных детей (38,5%) выявлено повышение титров АСЛ-О, что подтверждает участие в воспалительном процессе стрептолизин-О-продуцирующих стрептококков. Значение повышенных титров АСЛ-О колебалось в пределах от 200 до 1128 ед. Очевидно, это и есть случаи стрептококковых ангин. У 24 из обследованных в динамике детей (61,5%) изменения титра АСЛ-О позволяли исключить стрептококковый характер ангин: у 19 больных (48,7%) увеличение АСЛ-О не отмечалось и у 5 пациентов (12,8%) в динамике заболевания титр снизился ниже уровня диагностического.
Антибактериальная терапия при остром тонзиллите преследует следующие цели:
- снижение выраженности симптомов болезни и ее продолжительности;
- уменьшение частоты гнойных осложнений;
- снижение риска развития острой ревматической лихорадки (ОРЛ);
- санация организма от β-гемолитического стрептококка группы А.
Терапия любого инфекционного заболевания будет эффективной, если идентифицирован возбудитель и известна его чувствительность к антибиотикам. При определении чувствительности выделенных микробов к антибиотикам получены следующие данные. Streptococcus spp. (как наиболее частый вероятный возбудитель ангин) оказался чувствительными к эритромицину в 66% случаев, линкомицину, рифампицину и цефотаксиму - в 100% случаев, к доксициклину и оксациллину - в 60%. Str. pyogenes и S. aureus в 100% случаев были чувствительны к эритромицину, линкомицину и рифампицину. Не было выявлено ни одной культуры Str. pyogenes, устойчивой к оксациллину, цефотаксиму и цефазолину. S. aureus был чувствителен к цефазолину в 75% случаев.
С учетом чувствительности основных возбудителей острого тонзиллита стартовыми этиотропными препаратами следует признать β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) и линкосамиды.
Длительность антибиотикотерапии для эрадикации возбудителей должна составлять 10 дней.
В стационаре у 62% детей в качестве стартовой терапии был использован пенициллин. У остальных 38% пациентов с этой целью применялись другие антибактериальные препараты (цефалоспорины III поколения, макролиды, линкосамиды, пенициллиназа-защищенные пенициллины, доксициклин - у 1 ребенка старшего возраста).
Терапия пенициллином оказалась неэффективной у 5 из 33 детей (15%). Таким детям приходилось менять этиотропную терапию на цефалоспорины III поколения, защищенные пенициллины, макролиды, доксициклин, что в течение 2 суток позволило получить четкий клинический эффект. Лишь в одном случае замена пенициллина на кларитромицин (клерон) оказалась неэффективной и пришлось заменить данный препарат на цефалоспорин III поколения (цефотаксим).
Согласно инструкции по диагностике, лечению и профилактике острой ревматической лихорадки у детей и подростков, утвержденной 31 декабря 2003 г., в качестве первичной профилактики острой ревматической лихорадки после перенесенных ангин (этиология в инструкции не уточняется) после 7-10-14 дней антибактериальной терапии назначается бициллин-5 в дозе 750 тыс. ЕД дошкольникам и 1500 тыс. ЕД школьникам внутримышечно однократно.
В анализируемой группе бициллинопрофилактику проводили у 20 детей (42,5% случаев). Причем бициллин-5 вводили пяти детям, у которых титр АСЛ-О был ниже уровня диагностического, что исключало стрептококковую этиологию ангины и, следовательно, не требовало проведения бициллинопрофилактики острой ревматической лихорадки. С учетом наличия стрептолизина-О не только у β-гемолитического стрептококка группы А , но и у других β-гемолитических стрептококков, целесообразность введения бициллина после перенесенной ангины может иметь место только при обнаружении в мазке из зева пиогенного стрептококка в начале заболевания и нарастания титра АСЛ-О в динамике заболевания.
Выводы
- В этиологической структуре ангин доля облигатно-патогенных микроорганизмов (Str. pyogenes, S. aureus и Str. pneumoniae) составляет около 20% от всех выделенных микробов.
- С учетом данных серологического обследования (определение титра АСЛ-О) доля β-гемолитического стрептококка группы А в этиологической структуре ангин у детей не превышает 38,5%. А с учетом возможного участия в развитии тонзиллитов и других стрептолизин-О-продуцирующих стрептококков этот показатель, очевидно, еще ниже.
- При бактериологическом исследовании мазков с небных миндалин у детей с ангинами, в основном, выделяются непатогенные микроорганизмы: α-гемолитические стрептококки и непатогенные нейссерии. Однако вероятность их участия в развитии ангины (с учетом их концентрации в мазках с миндалин) оказалась невысокой - около 25%.
- Примерно в половине случаев ангин у детей возбудителями заболевания, видимо, являются микроорганизмы, которые не обнаруживаются при стандартном бактериологическом обследовании (анаэробы, другие бактерии, вирусы и т. д.).
- Клиническое течение и изменение основных лабораторных показателей ангины у детей в настоящее время не имеет каких-либо особенностей.
- С учетом выявленного этиологического спектра ангин и чувствительности основных возбудителей для антибактериальной терапии следует использовать β-лактамные антибиотики или линкосамиды в течение 10 дней. При непереносимости можно использовать макролиды, пенициллиназа-защищенные пенициллины, рифампицин.
- Вопрос о бициллинопрофилактике должен решаться на основании лабораторного (бактериологического и серологического) подтверждения того, что Str. pyogenes явился этиологическим фактором ангины.
Явгель А. В., Кудин А. П. БГМУ.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 5, май 2006 года.