Проблема эффективной профилактики и лечения стрептококковых инфекций среди населения и Вооруженных Сил Республики Беларусь по-прежнему остается актуальной, они занимают одно из первых мест, на их долю приходится 65-70% от всей инфекционной заболеваемости.
Особую актуальность для медицинской службы Вооруженных Сил имеет тонзиллит, широкое распространение которого нарушает ход боевой подготовки личного состава. Серьезными осложнениями тонзиллита являются миокардит и гломерулонефрит. Так, по данным ВОЗ, на поражения сердца и почек после стрептококковой инфекции приходится 37-73% всех их заболеваний.
В последние годы во многих странах, в том числе и в Республике Беларусь, отмечено некоторое увеличение заболеваемости стрептококковыми инфекциями (тонзиллитом, скарлатиной, другими ОРИ стрептококковой этиологии). Добиться реального сокращения заболеваемости и социально-экономических потерь, вызванных стрептококковыми инфекциями, можно путем создания системы эпидемиологического надзора, основные принципы которого обоснованы работами последних лет.
Однако эти исследования не касались разработки концепции и практической организационной системы применительно к конкретной популяции населения конкретного региона, в частности Республики Беларусь. Предэпидемическую диагностику проводят в целях своевременного обнаружения предвестников осложнения эпидемической ситуации для разработки рекомендаций по коррекции профилактических и противоэпидемических мероприятий. Выявление признаков активизации эпидемического процесса следует осуществлять и на основе серологических и микробиологических исследований.
Важной составной частью системы диагностики является микробиологический мониторинг. Он включает в себя слежение за уровнем циркуляции возбудителя среди населения (уровень носительства) на территории Республики Беларусь и определение структуры серотипов Streptococcus pуogenes, а также изучение их биологических свойств и чувствительности к антибиотикам и дезинфицирующим средствам.
Мониторинг чувствительности стрептококков группы А к антибактериальным препаратам в нашей республике до настоящего времени не проводился. Принимая во внимание масштаб проблемы, ее большую социальную и экономическую значимость, необходимость усиления эпидемиологического надзора за данной патологией, нужно рассматривать стрептококковую инфекцию как одну из многочисленных проблем здравоохранения в целом и Вооруженных Сил в частности. Решение этой проблемы положительно скажется на повышении боеготовности личного состава и снижении уровня заболеваемости в Вооруженных Силах.
Цель исследования - изучение частоты носительства Streptococcus pyogenes в воинских коллективах и оценка резистентности к антибактериальным препаратам выделенных штаммов бактерий для оптимизации эпидемиологического надзора за распространением инфекции и коррекции принятых схем эмпирической этиотропной терапии.
Материалы и методы
Проведено бактериологическое обследование на носительство Streptococcus pyogenes 500 военнослужащих Витебского гарнизона (март 2003 г.) и 500 военнослужащих Брестского гарнизона (июнь 2003 г.).
Для выделения стрептококков использовали кровяной агар на основе Columbia Agar Base (BBL, США) с добавлением 5%-ной дефибринированной человеческой крови. Резистентность к антибактериальным препаратам выделенных штаммов бактерий оценивали с помощью метода бумажных дисков и разведения. Интерпретация результатов и контроль качества осуществляли в соответствии со стандартами NCCLS. Кроме того, применяли методы эпидемиологического обследования (ретроспективный эпидемиологический анализ) и методы статистического анализа.
Результаты и их обсуждение
Мы исследовали 500 клинически здоровых военнослужащих срочной службы Витебского гарнизона и выделенные у них 96 изолятов Streptococcus pyogenes; 500 клинически здоровых военнослужащих срочной службы Брестского гарнизона и выделенные у них 48 изолятов этой бактерии. Все военнослужащие, включенные в исследование, перед забором мазков подвергались врачебному осмотру; лица с явлениями тонзиллита или фарингита исключались из исследования.
Нами изучено 1521 история болезни военнослужащих, находящихся на стационарном лечении в военно-медицинском учреждении Витебского гарнизона за десятилетний период (19952004), а также 360 историй болезни гражданских лиц, больных гнойными тонзиллитами стрептококковой этиологии, находящихся на стационарном лечении в Витебской областной инфекционной клинической больнице в период с 2003 по 2006 г.
На основании анализа полученных в ходе исследования материалов мы установили, что значительное количество военнослужащих (в среднем 14,37%) является «здоровыми» носителями S. pyogenes. При этом уровень носительства S. pyogenes в различных подразделениях достоверно не различается. Соответственно, латентные носители стрептококковой инфекции встречаются во всех анализируемых подразделениях со сравнимой частотой, независимо от времени, которое военнослужащие проводят в полевых условиях.
Уровень носительства S. pyogenes среди военнослужащих второго периода службы Витебского гарнизона оказался достоверно более высоким, чем у военнослужащих первого периода службы (соответственно, 20,59 и 13,04%, т. е. имело место превышение в 1,58 раза). Данное явление, вероятно, объясняется распространением и накоплением пиогенного стрептококка в воинских коллективах за время службы, вероятно, за счет алиментарного пути передачи (поскольку уровень носительства S. pyogenes в частях и подразделениях разного профиля достоверно не различался).
Заболеваемость гнойными тонзиллитами у военнослужащих второго периода службы в многолетней динамике существенно (в среднем в 1,82 раза) и статистически достоверно превышает таковую у военнослужащих первого периода службы. Данный факт хорошо согласуется с выявленным в процессе исследования достоверным повышением частоты носительства S. pyogenes среди военнослужащих второго периода службы, что, вероятнее всего, свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых в частях и подразделениях Вооруженных Сил санитарно-противоэпидемических и других профилактических мероприятий.
В многолетней динамике отмечается четкая сезонность заболеваемости военнослужащих гнойными тонзиллитами: наблюдается значительный эпидемический подъем с сентября по март, с двумя пиками заболеваемости - в сентябре и январе; летом заболеваемость существенно снижается с минимумом в июне. Сезонный подъем заболеваемости, вероятно, связан с неблагоприятным действием природно-климатических факторов в это время года.
С учетом того, что пополнения поступают в части зимой (в декабре-январе), когда наблюдается максимум заболеваемости, и летом (в июне), когда заболеваемость держится на минимальном уровне, представляется маловероятной связь сезонных подъемов заболеваемости с прибытием пополнения; действие «фактора перемешивания» явно невелико. Это подтверждается отсутствием достоверно более высокого уровня носительства S. pyogenes среди новобранцев, а также низкой заболеваемостью гнойными тонзиллитами среди новобранцев в многолетней динамике.
Выраженная сезонность заболеваемости тонзиллитами объясняет значительно и достоверно меньшую частоту носителей S. pyogenes среди военнослужащих Брестского гарнизона по сравнению с военнослужащими Витебского гарнизона (9,56 и 19,2%, соответственно): в Брестском гарнизоне забор материала для посева выполнялся в июне (минимум заболеваемости), а в Витебском - в марте (высокий уровень заболеваемости, сравнимый с январским). Значительное влияние сезонности на уровень заболеваемости гнойными тонзиллитами в частях указывает на необходимость усиления медицинского наблюдения за военнослужащими, особенно в период эпидемического подъема заболеваемости.
In vitro не выявлено устойчивости клинических изолятов S. pyogenes к антибиотикам β-лактамного ряда. Клинически выявляемая толерантность к β-лактамным антибиотикам составляет не более 2,21%. Таким образом, антибиотики β-лактамного ряда (прежде всего, пенициллиновой группы) остаются препаратами выбора (т. е. препаратами первого ряда) для лечения гнойных тонзиллитов, вызванных пиогенными стрептококками.
Выявлен относительно невысокий, но значимый уровень устойчивости изученных изолятов S. pyogenes к макролидам, в частности эритромицину и азитромицину (11,11%). Этот уровень примерно соответствует таковому, выявляемому в странах Восточной Европы, и несколько выше, чем в граничащих с Республикой Беларусь областях Российской Федерации. Выявленная устойчивость обусловлена ускоренным выведением антибиотика из бактериальной клетки (М-тип), поскольку у всех штаммов, кроме одного, оказалась сохранена чувствительность к клиндамицину.
Можно сделать вывод, что макролиды и линкозамиды остаются антибактериальными препаратами второго ряда для лечения острых гнойных тонзиллитов (что подтверждает и клиническая практика); тем не менее возросшая устойчивость возбудителей к макролидам требует ограничения их клинического применения, чтобы предотвратить еще большее нарастание резистентности. Высокий же уровень устойчивости изученных штаммов S. pyogenes к тетрациклинам (64%) требует исключения этих препаратов из амбулаторной клинической практики; по крайней мере их не следует применять при гнойных тонзиллитах и ОРИ стрептококковой этиологии.
Нами не выявлено устойчивости изолятов S. pyogenes, выделенных у военнослужащих Витебского и Брестского гарнизонов, к пенициллину. Описанная многими исследователями толерантность стрептококков к пенициллину на нашем клиническом материале составила не более 2,21%, что не имеет большого клинического значения. При этом приходится констатировать, что пенициллин обладает хорошей эффективностью, достаточной для клинического излечения больных гнойным тонзиллитом в среднем за неделю (7,00 суток).
Эффективность ампициллина, цефазолина и эритромицина сравнима, но назначение пенициллина приводит к достоверно более быстрой нормализации температуры тела больного. Назначение пенициллина наиболее обосновано также с экономической точки зрения, поскольку его стоимость ниже (9,6 у.е. за курс лечения), чем стоимость других препаратов со сравнимой эффективностью; препараты же с большей эффективностью имеют несопоставимо более высокую стоимость (до 1058 у.е. за курс лечения в случае имипенема). Линкомицин имеет несколько меньшую стоимость, чем пенициллин, но он достоверно менее эффективен и представляет большую опасность в плане развития тяжелых осложнений терапии.
При наличии у больного аллергических реакций на пенициллины или цефалоспорины либо при наличии у него клинически подтвержденной толерантности к пенициллинам, препаратами второго ряда остаются макролиды (эритромицин, азитромицин отечественного производства). Они обладают достаточно высокой эффективностью, лишь несколько уступающей эффективности β-лактамов; кроме того, цена их ненамного выше. В то же время следует иметь в виду, что устойчивость S. pyogenes к макролидам в воинских коллективах уже составляет не менее 11%, что требует ограничения клинического использования макролидов вообще.
Ввиду вышесказанного, мы рекомендуем следующую схему эмпирической рациональной этиотропной терапии гнойных тонзиллитов стрептококковой этиологии в воинских коллективах.
- При легкой форме острого тонзиллита - бензилпенициллин внутримышечно по 500 000 ЕД через 4-6 ч, в течение 5 суток.
- При среднетяжелой и тяжелой формах острого тонзиллита - бензилпенициллин внутримышечно по 1 000 000 ЕД через 4-6 ч, в течение 10 суток.
- По окончании курса антибактериальной терапии - однократное внутримышечное введение дюрантного препарата пенициллина (бициллин-5, 1 500 000 ЕД, либо бициллин-3, 1 200 000 ЕД) для профилактики метатонзиллярных заболеваний и рецидивов стрептококкового тонзиллита.
Выводы
- У военнослужащих Витебского и Брестского гарнизонов отмечается высокий (в среднем 14,37%) уровень «здорового» носительства S. pyogenes. Уровень носительства S. pyogenes существенно возрастает во втором периоде службы, тогда же отмечается и повышенная заболеваемость гнойными тонзиллитами. Заболеваемость тонзиллитами в воинских коллективах имеет четкую осенне-весеннюю сезонность с пиком в январе и минимумом в июне; сезонность определяется преимущественно действием природно-климатических факторов. Также необходимы усиление контроля за работниками сферы питания в плане их обязательного обследования на носительство S. pyogenes, разработка надежных методов дезинфекции посуды.
- Выделяемые у носителей штаммы S. pyogenes демонстрируют устойчивость к макролидам (11,11%) и тетрациклинам (64,2%). В то же время сохраняется высокий уровень чувствительности (100%) к пенициллину, левофлоксацину и клиндамицину. Данный факт указывает на то, что устойчивость к макролидам связана с так называемым М-фенотипом бактериальных клеток (устойчивость к 14- и 15-членным макролидам при сохранении чувствительности к 16-членным и линкозамидам).
- С учетом наблюдаемой антибиотикоустойчивости клинических изолятов S. pyogenes in vitro, данных о клинической эффективности различных антибактериальных препаратов при гнойных тонзиллитах и результатов фармакоэкономического анализа, изменения существующих схем антибактериальной терапии стрептококковых инфекций, принятых в войсках, не требуется (препаратом выбора до настоящего момента остается бензилпенициллин). Тем не менее необходим мониторинг устойчивости стрептококков в динамике, поскольку отмечено значимое нарастание их устойчивости к часто применяемым антибиотикам (в частности, макролидам); соответственно, макролиды могут быть использованы в лечении гнойных тонзиллитов только как препараты резерва (например, при аллергии к α-лактамам).
Семенов В. М., Дмитраченко Т. И., Логвиненко С. М. Витебский государственный медицинский университет.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 5, май 2006 года.