Сложившаяся на сегодняшний день демографическая ситуация в РБ ведет к тому, что происходит увеличение доли пожилых людей в популяции. По мере развития медицины все большую актуальность приобретает не просто продление жизни, но и сохранение качества продленной жизни, важное для каждого человека. Согласно определению ВОЗ, здоровье — это физическое, психическое и социальное благополучие. Большое влияние на здоровье оказывают различные эндокринные процессы.
В последние годы отмечается существенный рост интереса к проблеме возрастных гормональных изменений, происходящих в репродуктивной системе мужского организма. В первую очередь таким изменениям подвержен тестостерон — основной мужской половой гормон, главным образом секретирующийся в яичках клетками Лейдига. Роль тестостерона в мужском организме весьма существенна и разнообразна. Он оказывает биологическое действие практически на все органы и ткани. В норме у мужчин наиболее высокий уровень тестостерона наблюдается в 25-30 лет. С возрастом, после 30-40 лет, вследствие определенных изменений в мужской репродуктивной системе происходит постепенное снижение выработки тестостерона — примерно на 1-3% в год. Так, например, Балтиморское исследование (BLSA) показало, что около 12, 20, 30 и 50% мужчин в возрасте 50, 60, 70 и 80 лет соответственно имеют сниженные уровни тестостерона. В настоящее время этот процесс известен под несколькими терминами, одним из которых является «возрастной андрогенный дефицит».
Возрастной андрогенный дефицит — клинический и биохимический синдром, ассоциированный с возрастом и характеризующийся типичными клиническими проявлениями и снижением уровня тестостерона. Клиническими проявлениями андрогенного дефицита являются разнообразные расстройства (половые, соматические, вегетососудистые, психоэмоциональные и др.):
- со стороны половой системы: снижение либидо, эректильная дисфункция, уменьшение яркости оргазма, объема и плотности яичек;
- соматические расстройства: увеличение массы жировой ткани, снижение мышечной массы и силы, истончение и атрофия кожи, уменьшение волос на голове и теле, снижение плотности костной ткани, гинекомастия и др.;
- вегетососудистые расстройства: внезапные гиперемии лица, шеи и верхней части туловища, чувство жара («приливы»), колебания уровня артериального давления, кардиалгии, головокружения, чувство нехватки воздуха;
- со стороны психоэмоционального статуса: быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение когнитивных функций, бессонница, уменьшение «жизненной энергии».
В настоящее время накоплено достаточно сведений как о взаимосвязи между избыточной массой тела и низким уровнем тестостерона, так и о связи между инсулинорезистентностью и андрогенным дефицитом у мужчин с ожирением. Многочисленные исследования показали четкую зависимость между уровнем тестостерона в плазме и проявлениями метаболического синдрома. Метаболический синдром относится к наиболее актуальным проблемам современной медицины и привлекает пристальное внимание врачей различных специальностей. Прежде всего, это связано с широким распространением данного заболевания. Так, в индустриальных странах среди населения старше 30 лет распространенность метаболического синдрома составляет, по данным различных авторов, 10-20%. Больные с метаболическим синдромом и его компонентами (гипергликемия, дислипидемия, артериальная гипертензия, ожирение) имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
В течение уже нескольких десятилетий сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти среди населения индустриально развитых стран, в том числе и в нашей республике, где на данную группу болезней приходится более половины всех случаев смерти. Так, в 2007 г. доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре общей смертности населения РБ составила 52,8%. Основными факторами риска заболеваний сердечно-сосудистой системы являются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, курение, избыточное употребление алкоголя, пищевые привычки, низкая двигательная активность. Наличие даже одного из факторов риска увеличивает смертность мужчин 50-69-летнего возраста в 3,5 раза, а сочетанное действие нескольких факторов — в 5-7 раз. Сочетание трех основных факторов риска: курение, нарушения липидного состава крови и артериальная гипертензия — увеличивает риск развития ИБС у мужчин на 100% по сравнению с лицами, у которых эти факторы риска отсутствуют (РНПЦ «Кардиология», проф. И. Э. Адзерихо (2007)). Модификация факторов риска позволяет добиться снижения заболеваемости. Опыт развитых стран показывает, что снижение уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний происходит, главным образом, благодаря уменьшению возникновения новых случаев заболевания.
Целью настоящего исследования явилось изучить распространенность возрастной андрогенный дефицит у мужчин, обращающихся за урологической помощью, а также сочетание дефицита тестостерона с метаболическими нарушениями.
Нами обследовано 66 пациентов, обратившихся за урологической помощью с апреля по август 2008 г. Возраст обследуемых составил от 45 до 86 лет, средний возраст — 67,4 года. Пациенты распределялись по трем возрастным группам:
- 1 группа — зрелый возраст (45-59 лет) — 13 чел.;
- 2 группа — пожилой возраст (60-74 лет) — 37 чел.;
- 3 группа — старческий возраст (75-86 лет) — 15 чел.
Кроме сбора жалоб, анамнеза заболеваний и проведения рутинных методов обследования (общий анализ крови и мочи), мы также провели анкетирование пациентов по шкалам IPSS, QoL, IIEF-5, ультразвуковое обследование простаты, урофлоуметрию, определили в крови уровень общего тестостерона, простатспецифического антигена, глюкозы, триглицеридов, общего холестерина, липопротеинов высокой и низкой плотности. До сих пор отсутствует единое мнение относительно нижней границы нормы общего тестостероны. В исследовании принята норма 12,0 нмоль/л, предложенная Европейской ассоциацией урологов, свидетельствующая об андрогенодефиците.
Для постановки диагноза «избыточная масса тела» и «ожирение» использовался индекс массы тела (ИМТ, кг/м2), который должен составлять от 25 до 29,9 и более 30 соответственно. Для верификации метаболического синдрома использовались критерии ВОЗ. По данным критериям этот синдром диагностируют при наличии трех или более из ниже представленных показателей:
- окружность живота больше 94 см, или ИМТ > 30кг/м2;
- уровень триглицеридов в плазме 1,7 ммоль/л и более;
- уровень ХС ЛПВП менее 0,9 ммоль/л;
- АД 140/90 мм рт. ст. и выше;
- уровень глюкозы в плазме крови натощак 6,1 ммоль/л и более.
В результате проведенного исследования установлено, что андрогенодефицит имел место у 23 (34,8%) пациентов, обратившихся за урологической помощью. Распределение возрастного андрогенного дефицита по возрастным группам (рис. 1):
- 1 группа — 4 чел. (30,8%),
- 2 группа — 15 чел. (40,5%),
- 3 группа — 4 чел. (25%).
Избыточной массой тела обладали 35 пациентов (53%) из общего количества обследуемых, среди которых возрастной андрогенный дефицит имел место у 11 чел. (31,4%). Ожирением страдали 16 чел. (24,3%), среди которых андрогенодефицит обнаружен у 9 чел. (56,3%). Всего 15 чел. (22,7%) имели нормальный ИМТ, при этом низкий уровень тестостерона определялся только у 3 чел. (20%) (рис. 2). Данные результаты в очередной раз подтверждают обратную зависимость между уровнем общего тестостерона и ИМТ (рис. 3).
Критериям метаболического синдрома соответствовали 19 пациентов (28,9%), причем 16 из них (84,2%) имели возрастной андрогенный дефицит. Это позволяет считать недостаточность тестостерона одним из составляющих компонентов метаболического синдрома у мужчин.
Из общего числа обследованных 39 пациентов (59,1%) по тем или иным причинам не жили половой жизнью. Что касается мужчин, имевших половые контакты за последние 3 месяца (всего 27 человек), то 17 из них (63%) страдали эректильной дисфункцией различной степени тяжести и всего 10 чел. (37%) не имели эректильной дисфункции (рис. 4). При этом следует отметить, что андрогенный дефицит достоверно чаще имел место у пациентов с эректильной дисфункцией (рис. 5). Безусловно, полученные результаты не могут свидетельствовать о полноценной и качественной жизни обследованных мужчин. Ведь давно не секрет, что удовлетворенность половой жизнью делает мужчину более уверенным в себе, повышает самооценку, улучшает сексуальные и общие взаимоотношения с партнером.
Необходимо еще раз отметить тот факт, что проведенное исследование не является популяционным. Перед нами стояла задача изучить распространенность возрастного андрогенного дефицита и сопутствующих метаболических нарушений у мужчин, обращающихся за урологической помощью. В результате нам удалось выявить широкое распространение возрастного андрогенного дефицита — более чем у одной трети обследованных мужчин имел место данный симптомокомплекс. При этом высокая частота встречаемости андрогенного дефицита более характерна для зрелого и пожилого возраста, чем старческого.
Полученные результаты отличаются от данных большинства исследований, проведенных в США и странах ЕС, где удельный вес возрастного андрогенного дефицита пропорционально увеличивается с возрастом обследуемых мужчин. Наши результаты могут свидетельствовать о том, что 2 возрастную группу переживают и переходят в 3 группу
мужчины с изначально высоким уровнем тестостерона. Неслучайно пик мужской смертности в РБ приходится именно на 2 возрастную группу, а среди причин смерти превалируют сердечно-сосудистые заболевания. Так, давно известно, что компоненты метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия, дислипидемия) являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной смерти. Данное предположение подтверждает и тот факт, что среди обследованных выявлено широкое распространение метаболических нарушений: нормальную массу тела имели менее четверти, а критериям метаболического синдрома соответствовала почти треть обследованных нами мужчин. Кроме того, результаты нашей работы подтверждают взаимосвязь недостатка тестостерона с эректильной дисфункцией. Необходимо упомянуть, что до сих пор не установлены четкие корреляционные взаимосвязи между выраженностью эректильных нарушений и уровнем тестостерона в плазме.
Наиболее эффективным методом лечения возрастного андрогенного дефицита является андрогензаместительная терапия. У мужчин с андрогенным дефицитом отмечено положительное влияние заместительной терапии тестостерона на обмен липидов, абдоминальное ожирение, мышечную массу и силу, половое влечение, эрекцию, эякуляцию и пр. Согласно рекомендациям EAU, ISA, ISSAM, предпочтение следует отдавать короткодействующим препаратам, отвечающим требованиям максимальной безопасности и физиологичности для пациента. В случае использовании андрогеля (трансдермальный гель, содержащий 50 мг тестостерона) тестостерон не подвергается первичному метаболизму в печени и инактивации, что имеет место при приеме пероральных форм тестостерона, а также позволяет имитировать циркадные ритмы высвобождения тестостерона. К тому же терапия при помощи геля неинвазивна и безболезненна, в отличие от парентеральных форм тестостерона.
Андрогель обладает всеми положительными эффектами, присущими препаратам тестостерона, а местные реакции при использовании геля минимальны. Большое значение имеет и тот факт, что после прекращения использования андрогеля концентрация тестостерона снижается через 72-96 часов. Это делает применение геля тестостерона более контролируемым, что очень важно при лечении мужчин с риском развития рака предстательной железы.
Многочисленные клинические исследования доказали эффективность лечения эректильной дисфункции андрогелем как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими лекарственными средствами. В частности, комбинированная терапия с ингибиторами фосфодиэстеразы достоверно улучшает эректильную функцию уже спустя 4 недели после начала терапии. Более того, пациенты, использующие данную комбинацию, отмечают усиление сексуального влечения и повышение общей удовлетворенности от проводимого полового акта.
Общие факторы риска и взаимосвязь андрогенодефицита с метаболическим синдромом, ожирением, избыточной массой тела, сердечно-сосудистыми заболеваниями, помещают возрастной андрогенный дефицит в ряд междисциплинарных проблем, попадающих в сферу интересов врачей различных специальностей: урологов, андрологов, эндокринологов, кардиологов, геронтологов, терапевтов и др. Пациент с клиническими проявлениями возрастного андрогенного дефицита может прийти на прием фактически к любому из перечисленных врачей. К сожалению, очень часто симптомы андрогенного дефицита не различаются, игнорируются или относятся к возрастным изменениям. Полученные нами данные свидетельствуют о стойкой ассоциации возрастного андрогенного дефицита и метаболического синдрома, в очередной раз подтверждая целесообразность определения уровня тестостерона в качестве скринингового метода обследования при наличии метаболического синдрома у мужчин. Скрининговое определение сывороточного тестостерона у мужчин старше 40 лет (подобно определению простатспецифического антигена) может оказать существенную помощь в верификации и тактике лечения различных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых.
Наиболее эффективным методом лечения возрастного андрогенного дефицита является андрогензаместительная терапия, позволяющая бороться с сопутствующими метаболическими нарушениями, уменьшать уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет напрямую влиять как на продолжительность жизни, так и на ее качество. Нормализация уровня тестостерона возвращает мужчине уверенность в себе, желание и возможность вести активный образ жизни, отодвинуть процесс физического и умственного угасания.
Дорошевич Р. В., Вощула В. И., Варакса А. Н., Иванов Г. В.
19-я центральная районная поликлиника; Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2008.