Проблема диагностики и лечения энуреза у детей и подростков является одной из актуальных в детской психиатрии. Несмотря на, казалось бы, четко сформулированные критерии диагностики (МКБ-10) и их постоянную модификацию, вопросы терапии энуреза недостаточно раскрыты. Лечение этого состояния не всегда приносит желаемый результат, поскольку не полностью корригирует эмоциональные и вегетативные нарушения, которые крайне часто являются звеньями патогенеза данной патологии.
Энурез неорганической природы характеризуется непроизвольным упусканием мочи днем и/или ночью (что не соответствует умственному возрасту ребенка), которое не является следствием отсутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологическим нарушением, эпилептическими припадками или структурной аномалией мочевого тракта (F 98.0) и диагностируется обычно в возрасте 4 лет (МКБ-10).
Непроизвольное мочеиспускание встречается преимущественно во время сна и в терминологическом плане должно диагностироваться как ночной энурез неорганической природы, однако на практике чаще используется термин «ночной энурез».
Частота заболевания в детском возрасте - в пределах 2,3-26,9%. Столь значительный диапазон объясняется трудностью получения достоверной информации. Существует четкая возрастная зависимость распространения ночного энуреза: чем меньше возраст ребенка, тем он чаще встречается. Энурез у мальчиков в возрасте до 11 лет регистрируется обычно в 2-3 раза чаще, чем у девочек. После 11 лет частота заболеваемости выравнивается или несколько больше у девочек.
В зависимости от времени возникновения, ночной энурез подразделяется на первичный и вторичный. Первичная форма характеризуется недержанием мочи с момента рождения без светлого промежутка или он продолжается менее года. Вторичная форма ночного энуреза наступает через некоторое время (не менее года) после выработки ребенком навыка опрятности.
На резидуально-органическую природу энуреза указывает:
- отсутствие периода контроля за функцией мочевого пузыря, формирующегося в возрасте до 5 лет, либо до 4 лет умственного возраста,
- наличие нарушения сна в форме глубокого, без малейших возможностей внешнего пробуждения.
Энурез резидуально-органического генеза может сочетаться:
- с вышеописанными синдромами,
- с когнитивными нарушениями в форме неравномерности интеллектуального развития или задержки развития,
- с эмоциональными расстройствами в виде фобий, импульсивности,
- с нарушениями поведения.
Данная форма энуреза имеет тенденцию к ухудшению скорее в связи с биологическими и физическими факторами (нагрузка, интеркуррентные заболевания), нежели с психогенными. Однако резидуально-органическая симптоматика при наличии психогенных неблагоприятных факторов, может уже вторично стать симптомом невротического расстройства.
Уже с момента возникновения ночного энуреза при этом варианте отмечаются различные сопутствующие невротические проявления, не наблюдавшиеся ранее: ипохондричность, астения, нарушения поведения с элементами психопатизации. И в тех случаях, когда заболевание не заканчивается выздоровлением, у детей среднего школьного возраста и подростков происходит относительно стойкий субдепрессивный сдвиг настроения с проявлением:
- в одних случаях недовольства собой, замкнутости, отгороженности, неуверенности в себе, сенситивности, ранимости,
- а в других - повышенной аффективной (эмоциональной) возбудимости, раздражительности, несдержанности, озлобленности, склонности к реакциям активного протеста с агрессивностью.
Подобные характерологические изменения, сочетающиеся с фиксированной невротической симптоматикой, сохраняющимся ночным недержанием мочи, позволяют говорить о невротическом формировании личности, в частности, его астенического или аффективно-возбудимого типов.
Основным источником невротического формирования личности является реакция личности на недержание мочи с возникновением стойкого чувства ущербности, неполноценности, с заниженной самооценкой.
Диагностика невротического энуреза опирается на тесную связь его возникновения и лечения с психотравмирующими факторами, наличия более или менее выраженной реакции личности на болезнь, а также сочетания энуреза с различной невротической симптоматикой. Дифференциальный диагноз такого варианта энуреза следует проводить прежде всего с энурезом резидуально-органического и соматического происхождения (остаточные явления раннего органического поражения центральной нервной системы (ЦНС), перинатальные энцефалопатии, минимальные мозговые дисфункции, инфекции, травмы, интоксикации и тяжело протекавшие соматические заболевания).
Энурез, возникший на резидуально-органическом фоне, характеризуется:
- большей монотонностью течения,
- отсутствием четкой зависимости от изменений ситуации при выраженной зависимости от соматических заболеваний,
- частым сочетанием с пароксизмальными расстройствами,
- изменениями на ЭЭГ,
- микроочаговой симптоматикой в неврологическом статусе,
- отсутствием реакции личности на заболевание вплоть до 15-16 лет и др.
Оба варианта энуреза необходимо дифференцировать от недержания мочи при урологических (Spina bifida) и эндокринных заболеваниях (сахарный и несахарный диабет). В этих случаях имеет место, как правило, не только ночное, но и дневное недержание мочи. Регулярное ночное недержание мочи (строго в одно и то же время) может входить в структуру эпилептического пароксизма.
Проявления энуреза могут встречаться в виде реакций «протеста» у детей дошкольного возраста или же при сиблинговом соперничестве.
Следует помнить, что в регуляции функции мочевого пузыря, безусловно, важное место занимает вегетативная нервная система. Она является тем звеном, которое обеспечивает взаимосвязь висцеральных органов и ЦНС. Надсегментарные отделы вегетативной нервной системы ответственны не только за вегетативную регуляцию внутренних органов, но и за психоэмоциональное состояние (настроение, двигательную активность, эмоции). Именно поэтому различные нарушения со стороны вегетативной нервной системы и в том числе, ее надсегментарных отделов приводят, с одной стороны, к эмоциональным нарушениям, а с другой - оказывают влияние на функцию мочевого пузыря, принимают участие в формировании висцеральной гиперчувствительности. Исходя из этого, в комплексном лечении ночного энуреза ведущая роль отводится психотерапии, медико-психологической коррекции и медикаментозному лечению, направленному на смягчение и устранение эмоциональных невротических расстройств.
Психотерапия энуреза может состоять из нескольких этапов. Вначале проводится психотерапия общеневротических расстройств: депрессивного сдвига настроения, плаксивости, раздражительности, тревожности, фобий, недовольства собой или окружающими, которые тесно связаны с комплексом психотравмирующих переживаний. Задачи психотерапии на этом этапе состоят в выявлении стрессогенных воздействий, в установлении их характера, наличия психологически понятных связей с определенной ситуацией и, наконец, в подавлении или дезактуализации психотравмирующих переживаний с помощью различных методов психотерапии. Для решения последней в дошкольном и младшем школьном возрастах используют игровую психотерапию и различные виды психотерапии отвлечения и переключения. У средних и старших школьников применяют различные виды суггестивной психотерапии, преимущественно в бодрствующем состоянии, психотерапию объяснения и убеждения (рациональную), а также психотерапию отвлечения и переключения.
Важным компонентом лечения является психоортопедия или «психогогика», т.е. система мероприятий, направленных на смягчение и преодоление таких черт личности как сенситивность, ранимость, обидчивость, тревожность, неуверенность в себе, чувство неполноценности, склонность к фиксации на психотравмирующих и способствующих возникновению невротических способов реагирования ситуациях. Психоортопедические мероприятия тесно переплетаются с лечебной педагогикой, т.е. с воспитательными воздействиями, направленными на коррекцию негативных, в т.ч. патологических черт личности и на стимуляцию ее положительных сторон.
Применение психофармакотерапии позволяет купировать тревожно-депрессивные проявления и симптомы вегетативной дисфункции, являющиеся неотъемлемой составляющей патогенеза энуреза.
Цель работы: установить степень выраженности тревожнодепрессивных нарушений у больных энурезом и обобщить опыт лечения этих состояний некоторыми психотропными препаратами.
Материалы и методы
Клинико-психологическое исследование длительностью 4 недели проводилось на базе ГДППНД г. Минска в 2005-2006 гг. В исследование были включены дети и подростки в возрасте 615 лет. Все пациенты были детально клинически обследованы, диагноз энурез подтвердился во всех случаях. В исследовании приняли участие 62 человека:
- с невротическим генезом - 48 человек;
- с резидуально-органическим генезом - 14 человек.
Психическое состояние исследуемых изучали с помощью клинико-патологического анализа и оценочных шкал. Клинический диагноз устанавливался согласно диагностическим критериям классификации психических расстройств МКБ-10. Оценка уровня тревоги проводилась по шкале самооценки тревоги Спилбергера-Ханина (детско-подростковый вариант) с определением коэффициента тревожности и по шкале самооценки тревоги Шихана. Для оценки тяжести симптомов депрессии использовали 21-пунктовую шкалу депрессии Гамильтона (HAM-D) и вопросник депрессии Бека (шкала самооценки состояния).
Состояние вегетативной нервной системы оценивалось по вопроснику А. М. Вейна. Оценка эффективности лечения включала анализ состояния по критериям шкалы «Общее клиническое впечатление» (СG1).
Анализ полученных в ходе исследования анамнестических данных показал, что острые или хронические стрессовые ситуации имели место практически у всех больных ночным энурезом, причем хронические психогении зарегистрированы у 28 (58,3%) обследованных.
Структура психических расстройств у больных неорганическим энурезом приведена в таблице 1.
Таблица 1.
Структура психических расстройств у больных неорганическим энурезом
| Шифр (МКБ-10) | Психическое расстройство | Кол-во детей (n = 48) | |
| абс. | % | ||
| F3 | Расстройства настроения (аффективные расстройства) | 13 | 27,1 |
| F 32.01 | Легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами | 6 | 12,5 |
| F 32.10 | Кратковременный депрессивный эпизод | 7 | 14,6 |
| F4 | Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства | 27 | 56,2 |
| F 41.2 | Смешанное тревожное и депрессивное расстройство | 2 | 4,2 |
| F 43.0 | Острая реакция на стресс | 3 | 6,2 |
| F 43.1 | Посттравматическое стрессовое расстройство | 1 | 2,1 |
| F 45.3 | Соматоформная вегетативная дисфункция | 21 | 43,7 |
| F9 | Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте | 8 | 16,7 |
| F 92.8 | Смешанное расстройство поведения и эмоций | 8 | 16,7 |
| Всего | 48 | 100,0 | |
Как видно из таблицы 1, у больных ночным энурезом встречались в основном группы расстройств из рубрик F3, F4 и F9. Чаще всего (43,7%) диагностирована соматоформная вегетативная дисфункция (у 2/3 больных - по смешанному типу). Довольно часто (27,1%) отмечались расстройства настроения и смешанное расстройство поведения и эмоций (16,7%).
Результаты исследования показали, что тревога различной степени выраженности была наиболее распространенным психоэмоциональным нарушением и присутствовала у всех больных ночным энурезом. У таких больных тревога - это прежде всего страх перед очередным пробуждением в мокрой постели, страх не справиться со сложившейся ситуацией и чувство стыда перед близкими, а при длительном течении болезни - боязнь потерять контроль над своими впечатлениями и действиями.
У 60,4% пациентов тревога приобрела хронический характер, и к жалобам таких пациентов присоединились постоянная усталость, внутреннее напряжение, вегетативные нарушения.
Исследование уровня тревожности ситуационной (СТ) и личностной (ЛТ) показало ее высокий уровень (≥ 45 баллов) у 27,1% пациентов, умеренно выраженный уровень (31-44 балла) - у 56,2%. Низкий уровень тревожности (< 30 баллов) отмечался преимущественно у детей 6-7 лет и связан, вероятно, с трудностью оценки этого состояния у пациентов такого возраста.
По тесту самооценки тревоги Шихана получены аналогичные данные.
Следует помнить, что у детей с ночным энурезом среднего и старшего возраста тревога может явиться всего лишь симптомом, подчас крайне невыносимым, и может сопутствовать более сложным состояниям, в первую очередь депрессии. Депрессия как патологическое состояние может выступать самостоятельно, либо одновременно с тревогой (в данном случае имеет место тревожно-депрессивный синдром). Она представляет собой разновидность расстройств настроения (аффективных) и проявляется в патологически сниженном (тоскливом, подавленном, тревожном) настроении, к которому присоединяется идеаторная (в мыслях) и моторная (в движениях) заторможенность. Больные энурезом испытывают неуверенность в себе, недовольство собой, чувство вины, беспомощность, ощущение безнадежности, у них снижена способность получать удовольствие, утрачен интерес к обычной деятельности, происходит потеря привязанностей и т.д.
Неумение распознать такое состояние часто приводит к тому, что истинный диагноз устанавливается спустя месяцы и годы после возникновения первых его проявлений. Это препятствует адекватному лечению и в значительной мере ухудшает прогноз основного заболевания.
Различной степени выраженности депрессивные проявления - от субдепрессии до средневыраженной депрессии - диагностированы у 48,3% больных ночным энурезом. Средневыраженная депрессия отмечалась главным образом у больных энурезом с аффективными и соматоформными расстройствами. По HAM-D она оценивалась в 17-27 баллов, что соответствует депрессии средней тяжести. У остальных пациентов суммарный результат колебался в пределах 7-16 баллов и укладывался в рамки легкой депрессии. Выраженность вегетативных нарушений составила 43,7 ± 0,64 балла.
Важную роль в лечении психопатологических расстройств у больных энурезом играют антидепрессанты. Несмотря на то, что трициклические антидепрессанты (ТАД), а среди них и амитриптилин, по-прежнему остаются самыми назначаемыми препаратами в детской практике, применение их при энурезе ограничено из-за выраженного седативного и нейротоксического эффектов (сонливость, головокружение, атаксия и др.). Более того, при приеме трициклических антидепрессантов часто наблюдаются разнообразные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия, тахикардия, отеки, нарушение сердечного ритма) и желудочно-кишечного тракта (запоры), аллергические реакции, а также увеличение массы тела, задержка мочи, изменение формулы крови.
В связи с вышеуказанным, препаратами выбора при энурезе могут считаться селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), имеющие важное преимущество перед трициклическими антидепрессантами. Они представляют собой класс «стимулирующих антидепрессантов», т.е. обладают отчетливым активирующим действием. При применении СИОЗС отсутствуют кардиотоксические побочные явления, гепатотоксичность, седативный эффект. Более того, прием некоторых из них, в частности сертралина, сопровождается улучшением когнитивных функций, что особенно важно при энурезе резидуально-органического генеза. В то время как прием трициклических антидепрессантов нередко сопровождается снижением внимания и памяти в связи с их центральным холинолитическим эффектом.
Одним из представителей группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина является стимулотон (сертралин). Едва появившись в детской психиатрической практике, стимулотон заставил говорить о себе, как о препарате с довольно необычными терапевтическими свойствами. Наличие у стимулотона сбалансированного действия, включающего умеренный анксиолитический и выраженный активирующий компоненты, способствует его эффективному применению как при тревожных, так и депрессивных состояниях.
Механизм антидепрессивного действия этого препарата связывается с избирательным увеличением концентрации серотонина в синаптических щелях и с усилением серотонинергического действия в ЦНС, ответственного за развитие тимоаналептического эффекта. Результаты исследований показывают, что ингибиторы реаптейка серотонина оказываются весьма эффективными при лечении депрессивных состояний в детско-подростковом возрасте, в т.ч. в амбулаторной практике (из-за их удобства и безопасности).
Стимулотон используется при лечении детей с 6 лет.
Недавно проведенное исследование его антидепрессивного профиля показало, что по степени воздействия на депрессивную симптоматику он сопоставим с амитриптилином. У взрослых, страдающих депрессией, использование стимулотона не только приводило к позитивным сдвигам в психическом состоянии, но и способствовало формированию устойчивой мотивации к дальнейшему лечению, что было напрямую связано с меньшим числом побочных эффектов по сравнению с амитриптилином.
Всем больным энурезом стимулотон назначался в течение 4 недель в дозе 25-50 мг. Доза варьировалась в зависимости от возраста ребенка и выраженности депрессивных проявлений. Препарат принимался 1 раз в сутки, что способствовало повышению комплаентности детей и их родителей. В отдельных случаях с целью коррекции инсомнии или тревоги допускалось назначение небольших доз мягких транквилизаторов (грандаксина).
Особенностями терапевтического действия стимулотона явилось преобладание активирующего эффекта над седативным, что давало возможность школьникам адекватно адаптироваться к учебному процессу. Антидепрессивный эффект препарата у больных энурезом начинал проявляться уже через неделю и к 3-4-й неделе становился отчетливым. Следует отметить, что субъективное улучшение и объективные признаки редукции депрессивного синдрома не всегда совпадали по времени. У некоторых больных заметное для родителей и врача уменьшение подавленности, слезливости и раздражительности опережали субъективные ощущения восстановления сил и оживления интересов.
На фоне лечения стимулотоном показатели оценочных шкал существенно улучшились (табл. 2), что свидетельствовало о стабилизации психического состояния обследуемых. В процессе лечения препаратом произошли существенные изменения в показателях уровня депрессии и вегетативных расстройств, и самое главное - уменьшилась частота мочеиспусканий у больных энурезом на резидуально-органическом фоне и практически полностью (74,2%) исчезли проявления энуреза у больных с невротическим генезом.
Особо выраженная положительная динамика наблюдалась в тех случаях, где применялось сочетанное назначение стимулотона и психотерапии.
Таблица 2.
Динамика показателей оценочных шкал в процессе лечения стимулотоном
| Оценочная шкала | Шифр (МКБ-10) | До лечения (в баллах) | После лечения (в баллах) |
| HAM-D | F3 | 18,4 ± 1,2 | 3,9 ± 0,6 |
| F4 | 17,2 ± 1,3 | 4,6 ± 0,7 | |
| F9 | 13,1 ± 1,4 | 5,3 ± 1,1 | |
| Коэффициент тревожности Спилбергера-Ханина | F3 | 43,96 ± 1,21 | 30,12 ± 0,62 |
| F4 | 55,31 ± 0,48 | 37,23 ± 1,12 | |
| F9 | 56,74 ± 0,83 | 39,78 ± 0,84 | |
| Уровень депрессии В. Зунга | F3 | 58,12 ± 0,67 | 41,25 ± 0,58 |
| F4 | 54,91 ± 1,27 | 40,27 ± 0,81 | |
| F9 | 58,32 ± 0,32 | 38,15 ± 1,24 | |
| Вегетативная дисфункция (А. М. Вейн) | F3 | 44,38 ± 1,24 | 28,63 ± 0,73 |
| F4 | 45,84 ± 0,69 | 29,76 ± 1,47 | |
| F9 | 38,73 ± 1,36 | 21,12 ± 1,31 |
Переносимость стимулотона оказалась высокой. Практически ни в одном случае не отмечалось соматических и когнитивных нарушений, не требовалось отмены или уменьшения дозы
препарата.
Выводы
- Представитель группы СИОЗС стимулотон (сертралин) представляет собой терапевтическую альтернативу трициклическим антидепрессантам (амитриптилину) в коррекции тревожно-депрессивных расстройств с вегетативной дисфункцией при энурезе в детско-подростковом возрасте.
- Препарат «Стимулотон» можно рекомендовать врачам общей практики для применения в комплексной программе терапии энуреза у детей и подростков при наличии у них психопатологических нарушений.
- Основным вектором антидепрессивного и противотревожного действия стимулотона является тимоаналептическая сбалансированность его действия, включающая умеренный анксиолитический и выраженный активирующий компоненты.
- В подавляющем большинстве случаев стимулотон может использоваться в качестве монотерапии при расстройствах невротического уровня у больных энурезом.
Родцевич О. Г. БелМАПО.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 8, июнь 2007 года.