Хирургические методы лечения спастичности у детей при детском церебральном параличе

Широкий спектр современных реабилитационных технологий, использующихся в комплексной терапии детского церебрального паралича (ДЦП) включает медикаментозную терапию, лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, физиотерапию, ортопедическую коррекцию (ортезирование, мягкое шинирование, этапные гипсовые повязки, ортопедические укладки и др.), методы психологопедагогической коррекции. Наряду с консервативными средствами восстановительного лечения детского церебрального паралича, а также в тех случаях, когда их применение не приносит достаточного эффекта, применяется оперативная коррекция двигательных нарушений. Хирургическое лечение показано, как правило, при наличии тяжелых контрактур и деформаций, препятствующих развитию статических и локомоторных навыков, а также при выраженных задержках развития перцептивных функций. Скелетные деформации возникают в процессе роста, в результате повышения мышечного тонуса в определенных мышечных группах, дисбаланса между мышцами агонистами-антагонистами и контрагирования суставов. При этом нарушается походка, изменяется поза, страдает функция конечностей. Хирургические операции являются травматичными сами по себе, а в ряде случаев, сопровождаются осложнениями у оперируемых в виде бронхоспазма, аспирационной пневмонии, задержки мочи, нарушениями чувствительности и др.

Таким образом, хирургические методы лечения показаны лишь в случае выраженной спастичности и касаются только резистентных ее форм, после того как все консервативные методы оказались несостоятельными. Отбор на хирургическое лечение всегда должен проводиться с использованием мультидисциплинарного подхода, основываясь на тщательной клинической и нейрофизиологической оценке. Цель этой оценки - определить роль спастичности в формировании патологической позы и двигательного стереотипа и влияние этой спастичности на степень нарушения критериев жизнедеятельности. Необходимо помнить, что в ряде случаев больной может осуществлять свою двигательную активность лишь при наличии определенного уровня спастичности и ее отмена может фактически приводить к ухудшению состояния. Поэтому на этапе выбора тактики лечения очень важно выделить так называемую «функциональную» спастичность, которая помогает сохранить определенный уровень ежедневной активности пациента и «патологическую», являющуюся собственно инвалидизирующей. Важно также разделить мышечные и суставные контрактуры. При выборе «подходящего кандидата» необходимо очень четко определить цели для конкретного больного, которые должны быть достигнуты в ходе предстоящей операции. Целями предстоящего оперативного вмешательства могут быть повышение качества жизни и независимости, улучшение функции конечностей, уменьшение выраженности ортопедических нарушений.

Подходы к оперативному лечению спастичности при детском церебральном параличе можно подразделить на несколько групп в зависимости уровня воздействия, конкретной задачи и способа ее решения:

1. Нейрохирургическое лечение:

1.1. Деструктивные нейрохирургические методики:

1. Стереотаксическая энцефалотомия.
2. Продольная (лонгитудинальная) миелотомия.
3. Заднешейная ризотомия.
4. Селективная дорсальная ризотомия.
5. Нейротомия.

1.2. Функциональная нейрохирургия:

1. Стимуляция мозжечка.
2. Стимуляция спинного мозга (шейный отдел, поясничный отдел).

2. Ортопедохирургическое лечение:

A. По месту воздействия:

1. Операции на костях и суставах.
2. Операции на сухожилиях.
3. Операции на мышцах.

B. По способу воздействия:

1. Компрессионно-дистракционные методики.
2. Костные внутрисуставные операции.
3. Костно-пластические операции.

Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки, но ни один не решает проблему спастичности полностью. Значительное количество различных хирургических операций свидетельствует о том, что в настоящий момент нет одной, которая была бы универсальной и высокоэффективной. Показания для хирургических методов зависят от распространенности спастичности (локальная, региональная, диффузная), клинической стадии, возможности сохранять двигательную активность, наличия фиксированных контрактур. Стратегия и цели хирургического лечения различны в зависимости от степени нарушения навыков мобильности: одни - у больных, имеющих навыки самостоятельной ходьбы, другие - у не имеющих таковых, третьи - у лежачих больных.

Исторически нейрохирургические операции начались с нейродеструктивых техник. Одна из первых операций была выполнена A. Horsley в 1890 г. в виде удаления моторной коры. Первое сообщение об использовании стереотаксической энцефалотомии для симптоматического лечения дискинезии, ригидности и спастичности, появилось в 1950 г. Несмотря на определенный успех этой операции, до настоящего времени выбор оптимальной области головного мозга для воздействия остается открытым, в основном в связи с тем, что не определена роль его различных отделов в развитии спастичности. При разрушении globus pallidus, nucleus ventrolateralis thalamus et cerebellum разными авторами получены различные результаты. Speelman и VanManen сообщили о наблюдении за 28 прооперированными больными детским церебральным параличом на протяжении 21 года. Авторы отметили хороший результат у пациентов с тяжелыми формами дискинетических форм детского церебрального паралича, но низкий результат при тетра- и диплегии. Можно предположить, что низкая эффективность стереотаксических операций при распространенном поражении головного мозга, которое имеет место у пациентов со спастичностью, не дает основания для широкого использования данного метода лечения спастичности у детей с детским церебральным параличом.

Неутешительный результат хирургических операций на головном мозге инициировал попытки лечения спастичности посредством рассечения порций спинного мозга. В 1949 г. McCarty и Kiefer описали кордэктомию, после которой наступила полная потеря движений и чувствительности, а также нарушение функции тазовых органов. В 1952 г. Bischhof описал метод продольной миелотомии conus medullaris с разрывом дуги спинального рефлекса, между передними и задними рогами спинного мозга. Latinen и Singounas описали свой опыт использования этой техники у 9 пациентов с продолжительностью наблюдения от 1 до 4 лет. Спастичность была уменьшена у 8 из 9 больных, хотя отмечался рецидив в дистальных отделах. Однако их результаты оказались лучше у пациентов со спастичностью вследствие рассеянного склероза, чем при детском церебральном параличе. Кроме того, это технически сложная операция с высокой послеоперационной летальностью и высокой вероятностью осложнений в виде боли и слабости, она редко выполнялась у пациентов с изолированной спастичностью нижних конечностей.

В 1945 г. Munro описал пересечение передних корешков, которое привело к полному параличу. Kottke сообщил о снижении спастичности у 6 пациентов с детским церебральным параличом после билатеральной заднешейной ризотомии С1-С3. Он предположил, что снижение спастичности было вторичным по отношению к снижению выраженности шейных тонических рефлексов. Heimberger et al. рассмотрели собственный опыт заднешейной ризотомии у 15 больных. Авторы описали лишь незначительное снижение спастичности в верхних конечностях и даже некоторое ее снижение в нижних. Другие авторы также имели сходные результаты. Однако в связи с невысоким результатом, технической сложностью самой операции и возможностью деформации позвоночника вследствие многоуровневой ламинэктомии эта операция редко используется в настоящее время.

В 1908 г. Forster с целью уменьшения спастичности пересек задние корешки на уровне L2-L4. Cros усовершенствовал эту операцию, предложив пересекать лишь часть нервных корешков на каждом уровне для уменьшения послеоперационных чувствительных нарушений.

В 1976 г. Fasano предложил метод селективной дорзальной ризотомии (СДР), при которой избирательно пересекаются волокна нервного корешка, основываясь на их чувствительности к электростимуляции. Метод основан на прерывании дуги стреч-рефлекса путем выключения его афферентного звена. В процессе операции с помощью специального крючка происходит разделение задних корешков L2-S1 на отдельные фасцикулярные группы (радицеллы) на уровне конского хвоста с последующим контролем интраоперационной игольчатой электронейромиографии. В том случае, если в составе радицеллы проходят волокна мышечных афферентов, участвующих в формировании гиперактивной дуги стреч-рефлекса, в ответ на стимуляцию возникает тоническое сокращение мышц, иннервируемых с данного сегмента, сопровождающееся возникновением характерного паттерна «патологической» активности на ЭНМГ. Радицеллы, которые при стимуляции дают «патологические» ответы, пересекаются. Обычно пересекается 25-50% простимулированных радицелл на каждом уровне. При этом может быть временная, редко постоянная анестезия или дизестезия. По данным разных авторов, степень функционального улучшения после этой операции составляет около 80%.

Показанием для селективной дорзальной ризотомии является детский церебральный паралич с невысоким уровнем спастичности, с минимальным атетозом или его отсутствием, хорошим контролем двигательной активности, особенно туловища, достаточной мышечной силой, минимальными фиксированными контрактурами, наличие сформированной установки на реабилитацию и сильной мотивации, сохраненный интеллект. Непременным условием является также использование ЛФК и активное вовлечение семьи в процесс реабилитации. Противопоказания включают в себя слабость мышц туловища и нижних конечностей, антигравитационной мускулатуры, гемиплегию, ригидность, дистонию, атетоз, атаксию, выраженные фиксированные контрактуры, фиксированные деформации позвоночника или синостозы в области позвоночника. После операции селективной дорзальной ризотомии могут отмечаться осложнения в виде гиперчувствительности к свету ступней и ног, мышечных спазмов, сгибательной установки и избыточной пронации стопы, слабости мышц туловища и нижних конечностей, нарушения равновесия, дисфункции кишечника или мочевого пузыря. Несмотря на эти проблемы, результаты ризотомии, пока еще не окончательные, являются обнадеживающими.

Три проспективных рандомизированных клинических исследования выполнены для оценки селективной дорзальной ризотомии в лечении спастичности при детском церебральном параличе. Steinbok et al., сравнивая селективной дорзальной ризотомии с ЛФК и эффект ЛФК в изолированном виде, отмечали статистически более значимое уменьшение спастичности и увеличение объема движений в группе подвергшихся селективной дорзальной ризотомии по сравнению с группой, получающей только ЛФК. Wright et al. сообщили о сходных результатах в отношении таких показателей как снижение мышечного тонуса в нижних конечностях, увеличение объема движения голеностопном суставе (дорзифлексии) и улучшение контакта стопы во время ходьбы. В то же время, McLaughlin et al. не выявили каких либо значительных отличий в показателях спустя 2 года после проведения операции. Метаанализ, выполненный авторами 3 исследований, показал некоторые различия между субъектами в количестве пересеченных нервных корешков. Была установлена связь между количеством пересеченных задних корешков и величиной функционального улучшения.

Caroll et al. обнаружили, что 65% их пациентов после ризотомии нуждались в последующем в различных ортопедических операциях. Особенно это касалось подвывиха тазобедренного сустава и плоско-вальгусной деформации стопы. Авторы отмечали также повышение риска прогрессирования сколиоза и люмбального сколиоза.

Chicoine et al. проанализировали необходимость ортопедических операций после ризотомии у детей с детским церебральным параличом. Они произвольно разделили больных на 2 группы: от 2 до 4 лет и от 5 до 19 лет. Было установлено, что после проведения селективной дорзальной ризотомии младшие дети в меньшей степени нуждались в оперативной ортопедической коррекции, чем старшие.

В ретроспективном исследовании Gut et al. продемонстрировали, что изменения, имеющиеся спустя один год, сохраняются через 5 лет. Vaughn представил десятилетнее наблюдение с продолжительным снижением спастики и улучшением функции. При стоимостном анализе Steibok et al. показали приблизительно четырехкратное увеличение расходов для интратекального баклофена по сравнению с ризотомией.

В настоящее время нет единого мнения в отношении выбора вариантов проведения ризотомии: проводить селективную дорзальную ризотомию, основанную на интраоперационной стимуляции, или неселективную дорзальную ризотомию. Sacco et al. пересекали 50-75% задних корешков, не используя интраоперационную стимуляцию. Авторы получили результат, аналогичный селективной операции.

Современным вариантом дорсальной ризотомии является так называемая DREZotomy (dorsal route entry zone tomy) - рассечение задних корешков в области входа в зоне входа в спинной мозг. Авторами этой операции были Sidou и Nashold. Анатомически периферические нервные волокна являются смешанными, и только в области входа задних корешков в спинной мозг существует дифференциация между тонкими ноцицептивными и задними волокнами, расположенными более вентрально. Особенность DREZotomy в том, что пересекается только вентральная порция в зоне входа корешка. Область воздействия затрагивает не только зону соединения заднего корешка и задних столбов (зона входа), но и более поверхностные слои задних рогов (subst. gelatinosa). За счет избирательного ингибирования миостатического и ноцицептивного афферентного потока в спинном мозге происходит снижение моно- и полисинаптических рефлексов. Эта техника была разработана специально для лечения нейрогенной боли, но сейчас ее часто используют для лечения тяжелой спастичности. В то же время, несмотря на свою высокую избирательность, DREZotomy показана лишь при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения спастичности, таких как оральная фармакологическая терапия, функциональные нейрохирургические методики (стимуляция мозжечка, пролонгированное интратекальное введение баклофена и др.). Иногда DREZotomy может сочетаться с селективными нейротомиями и ортопедохирургическими операциями.

Периферическая нейротомия. Цель этой операции - восстановление тонического баланса между мышцами агонистами и антагонистами. Показанием к ее проведению служит очаговая спастичность, локализованная в группе мышц, иннервируемых одним или несколькими нервами. Обычно она проводится в тех случаях, когда предшествующее введение ботулотоксина было неэффективным. В верхних конечностях это обычно спастичность в локтевом суставе (цель - n. musculocutaneus) и в кисти (цель - nn. medianus и ulnaris). В нижних конечностях - спастичные тазобедренные, коленные и голеностопные суставы (цель операции - рассечение n. sciaticus или n. obturatorius) При необходимости после проведения нейрохирургических операций возможно использование корректирующих ортопедических мероприятий.

Наиболее раннее описание использования хирургической нейротомии принадлежит Stoffel (1913). Многие авторы использовали нейротомию n. tibialis для лечения спастичности икроножных мышц, а также для уменьшения необходимости в дальнейших ортопедических операциях, таких как удлинение сухожилий.

Doute et al. проанализировали свой опыт нейротомии n. soleus у детей с детским церебральным параличом. Наибольший эффект наблюдался у больных, не имевших контрактур ахиллова сухожилия к моменту нейротомии. Было отмечено, что при нейротомии смешанных нервов, таких как n. ulnaris, часто возникали постоянные болезненные дизестезии. У детей, которые имели аддукторные контрактуры, использование селективной нейротомии передней веточки n. obturatorius иногда приводило к потере или уменьшению навыков самостоятельной ходьбы. Ряд авторов сообщали о своих результатах нейротомии при спастичности верхних конечностей. У всех больных отмечалось снижение спастичности и увеличение объема движений в частности.

В целом показания к проведению и мишени селективной нейротомии указаны в табл. 1.

Таблица 1.
Показания к проведению и мишени селективной нейротомии (Chambers H.G., 2002)

Фокальная спастичность	Мишень
Нижние конечности
Эквиноварусная деформация стопы и флексия пальцев	n. tibialis
Отведение тазобедренного сустава	n. obturatorius
Сгибание коленного сустава	n. ishiadicus
Верхние конечности
Отведение плечевого состава	pl. brachialis colli
Сгибание локтевого сустава	n. musculocutaneus
Флексия-пронация запястья со сгибанием пальцев	n. medianus et ulnaris

К сожалению, пока еще не существует универсальной хирургической методики лечения спастичности, и селективная периферическая нейротомия может быть использована только у определенной группы больных.

Функциональная противоспастическая нейрохирургия представлена двумя видами операций: стимуляцией мозжечка и стимуляцией спинного мозга.

Стимуляция мозжечка. В 1973 г. Cooper ввел понятие «мозжечкового пейсмекера» и провел имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка с целью снижения повышенного мышечного тонуса в экстензорах у детей с детским церебральным параличом. Davis et al. представили результаты наблюдения за 262 пациентами со спастичностью вследствие детского церебрального паралича в течение 6 мес. после имплантации, отметив снижение мышечного тонуса в верхних и нижних конечностей у 90% детей. К сожалению, результаты данного исследования не были объективизированы, а двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, проведенные другими исследователями, не подтвердили их положительные результаты. В настоящий момент эффективность неспецифической церебеллярной стимуляции не доказана. Возможно, дальнейшее совершенствование этой методики может изменить эту ситуацию.

Стимуляция спинного мозга. Одним из многочисленных методов, разработанных в 80-е годы для лечения спастики, была стимуляция спинного мозга. Она использовалась не только при демиелинизирующих заболеваниях, но также при повреждениях спинного мозга и детском церебральном параличе. Целью селективной стимуляции толстых волокон было ингибирование активности тонких ноцицептивных волокон и уменьшение за счет этого ноцицептивного потока на уровне спинного мозга. Способ имплантации электрода - чрескожный или посредством открытого доступа. Электроды специального электростимулятора под контролем электроннооптического преобразователя помещаются в заднее эпидуральное пространство для стимуляции области задних столбов, где они фиксируются к апоневрозу и соединяются с приемником, помещаемым под кожу передней брюшной стенки. К зоне проекции приемника прикладывается антенна, которая подключается к генератору для проведения электростимуляции. Параметры и кратность ежедневных сеансов электростимуляции подбираются индивидуально. Уровень стимуляции зависит от топографии спастичности, но, как правило, стимуляция производится на тораколюмбальном или цервикальном уровнях. Хроническая эпидуральная электростимуляция на уровне поясничного утолщения спинного мозга (Th9-Th11) обусловлена тем, что здесь располагаются «спинальные генераторы локомоции», обеспечивающие координированную мышечную активность при ходьбе. Известно, что при детском церебральном параличе нарушается нисходящее влияние структур головного мозга, ответственных за обеспечение позы и ходьбы, на мотонейроны спинного мозга, что приводит к задержке редукции примитивных позотонических рефлексов и формированию патологического двигательного стереотипа.

Имеется значительное количество данных об использовании разными авторами хронической стимуляции спинного мозга при спастичности различного генеза. Исследования различались своими результатами и сроками катамнестического наблюдения. Однако двойное слепое исследование, проведенное Gottlieb et al. в 1985 г., не подтвердило значимого клинического эффекта при использовании данной методики. На современном этапе стимуляцию спинного мозга можно рассматривать лишь как альтернативу при неэффективности других, как консервативных, так и хирургических методов лечения.

Хроническое интратекальное введение баклофена - способ лечения спастичности, который занимает промежуточное положение между оперативными и консервативными методами. Баклофен представляет собой производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), механизм действия которой заключается в пресинаптическом подавлении выброса возбуждающего трансмиттера терминалями первичных афферентных волокон. Цель операции заключается в доставке баклофена к месту его непосредственного действия - в область спинного мозга с молекулярными рецепторами для GABAв-агонистов, в поверхностном слое задних рогов. Это приводит к снижению гиперактивности спинальных стреч-рефлексов на пресинаптическом уровне. Баклофен вводится в подоболочечное пространство спинного мозга с помощью инфузионной системы, включающей в себя программируемую помпу, имплантируемую в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, и субарахноидальный катетер, проводимый через подкожный тоннель в поясничной области в подоболочечное пространство между Th6 и Th9. Помпа запрограммирована на непрерывную инфузию определенной дозы препарата в спинномозговую жидкость и поддерживает связь с внешним программирующим устройством посредством радиотелеметрического прибора. Резервуар помпы пополняется каждые 1-2-3 месяца в зависимости от концентрации баклофена, посредством чрескожной инъекции. Для хронического интратекального использования существуют 2 концентрации баклофена: 500 и 2000 мкг/мл. Ежедневная эффективная доза и скорость поступления препарата индивидуальны и весьма вариабельны. Первоначальная доза при интратекальном введении измеряется в микрограммах и в 1000 раз ниже, чем при оральном. Пациент имеет таймер, предупреждающий его за одну неделю о необходимости посещения лечебного учреждения для пополнения помпы.

Данная методика обеспечивает целый ряд преимуществ по сравнению с оральным применением препарата: баклофен поступает непосредственно на место действия через спинномозговую жидкость, одновременно поддерживается устойчивая концентрация препарата в спинномозговой жидкости. Наиболее важным вопросом в отношении использования интратекального баклофена является выбор пациента. Показанием является выраженная и распространенная спастичность при отсутствии эффекта от предшествующей оральной терапии.

Хирургическая техника относительно легка, но много проблем возникает с последующим ведением этих пациентов. Важно учитывать необходимость регулярного пополнения помпы именно в тот момент, когда в этом возникает необходимость.

При сравнении хронического интратекального введения баклофена и заднекорешковой нейротомии в области входа корешка (DREZotomy) важно помнить, что DREZotomy - деструктивная и необратимая методика. Изменение мышечного тонуса вследствие заднекорешковой нейротомии в зоне входа корешка является абсолютным и зависит от топографии нерва. Эффект же, наблюдаемый при интратекальном введении баклофена, является результатом действия баклофена и распространяется от каудальной части, где происходит его введение, до краниальной. Это является одним из ограничений интратекального введения баклофена, так как для получения эффекта на цервикальном уровне доза баклофена значительно повышается, а это может привести к побочным эффектам на супраспинальном уровне. Заднекорешковая нейротомия в зоне входа корешка (DREZotomy) показана, когда уровень спастичности высок, но она ограничена областью верхних или нижних конечностей. Баклофен предпочтителен при распространенной спастичности, тогда как DREZotomy оправдана в ситуациях, когда имеется региональная инвалидизирующая спастичность, без какой-либо «функциональности». Хроническое интратекальное введение баклофена в первую очередь, используется при распространенной спастичности с элементами «функциональности», в связи с тем, что, подбирая индивидуальную оптимально эффективную дозу, имеется возможность сохранить эту «функциональную» спастичность (табл. 2).

Таблица 2.
Сравнение интратекального введения баклофена с заднекорешковой нейротомией в зоне входа корешка (DREZotomy) (Graham H.K., 2001)

DREZotomy	Хроническое интратекальное введение баклофена
Характер операции
Деструктивная (инвазивная), необратимая	Консервативная, обратимая
Модуляция тонуса
Топографическая (метамерная)	Количественная (каудально-краниальная)
Показания/мобильность
Региональная спастичность (верхние и нижние конечности)	Диффузная спастичность (конечности + туловище)
Отсутствует полезная мобильность	Полезная мобильность

Операции на костно-мышечной системе. Ортопедохирургические операции проводятся у детей старше 8-10 лет, так как в более раннем возрасте высок риск возникновения рецидива, а также развития других деформаций и патологических установок конечностей. Многообразие вариантов клинических проявлений поражения опорно-двигательного аппарата при детском церебральном параличе обуславливает сложность выбора адекватных методов хирургической коррекции, срока и целесообразности их проведения. Возможные цели при ортопедохирургических операциях:

1. Устранение контрактур, деформаций, вывихов и подвывихов суставов.
2. Создание оптимальных биомеханических условий для вертикализации, произвольной двигательной активности.
3. Уменьшение патологической афферентации.
4. Косметическая коррекция.
5. Облегчение ухода за больным.

До операции необходимо устранить или свести до минимума лабиринтные тонические и шейные тонические рефлексы (за исключением операций для облегчения ухода). Эффективность ортопедохирургического лечения значительно возрастает при определенном уровне развития двигательных навыков (например, при наличии минимальной опорной функции конечностей, контроля головы и туловища) и сохранном интеллекте. Одним из условий проведения ортопедохирургических операций является также отсутствие выраженных экстрапирамидных нарушений. Перед проведением операции необходимо провести тщательный анализ функциональных особенностей и возможностей ребенка, точно определить главную причину патологической позы и цель воздействия, выбрать метод оперативного вмешательства, предварительно оценив его эффективность, определить последовательность выполнения вмешательств.

Ортопедохирургические операции на верхних конечностях проводят значительно чаще, чем на нижних. При оперативном лечении детского церебрального паралича рекомендовано руководствоваться принципом «сверху-вниз», используя минимальные вмешательства. В первую очередь необходимо устранять те деформации, ликвидация которых дает наибольший эффект. Эти принципы установлены эмпирически и подтверждены практикой.

Различают несколько групп ортопедохирургических операций при детском церебральном параличе:

1. Операции на костях и суставах (артродезы, остеотомии, тенодезы) для устранения порочных положений и деформаций конечностей и улучшения их стабильности.
2. Операции на мышцах и сухожилиях (перемещение, освобождение и удлинение спазмированных мышц) с целью коррекции мышечного баланса и снижения мышечного тонуса.
3. Комбинация различных операций.

Теоретически, с послеоперационным изменением напряжения в интрафузальных мышечных волокнах, стимулы для дальнейшего контрагирования уменьшаются, что в теории должно приводить к уменьшению спастики. Однако на практике спастичность изменчива и непредсказуема. Изменение спастичности после операций на мышцах и сухожилиях может быть связано также с изменением взаимоотношений длина-напряжение или даже уменьшением боли, а кроме того, снижением афферентного чувствительного потока вследствие улучшения стабильности сублюксирующего сустава.

С целью устранения сгибательной контрактуры в коленном суставе используется перемещение сухожилия mm. semimembranosus et semitendinosis на дистальный отдел бедренной кости (операция Эггерса).

Для устранения различных контрактур (сгибательной, приводящей, ротационной) в области тазобедренного сустава проводят миотомию сгибателей бедра (передняя часть m. tensor fascia lata, m. sartorius, передняя часть m. gluteus medius), тенотомию приводящих мышц (m. adductor magnus et longus, m. gracilis), тенотомию m.rectus femoris, перемещение внутренних ротаторов бедра назад (m. tensor fascia lata, передняя порция m. gluteus medius), пересадку внутренних сгибателей голени на наружный мыщелок бедра (деротационный вариант операций Эггерса).

Для коррекции эквинусной деформации голеностопного сустава проводят ахиллопластику (операции Страйера, Сильвер-шельда), пяточную стопу исправляют подтаранным трехсуставным артродезом.

Показаниями для оперативного лечения контрактур и деформаций верхних конечностей являются:

1. Приводящая и внутренняя ротационная контрактура плеча.
2. Сгибательная контрактура локтевого сустава.
3. Пронационная контрактура предплечья.
4. Сгибательно-приводящая контрактура большого пальца, затрудняющая хватательную функцию.
5. Компенсаторная разболтанность в суставах кисти и деформация пальцев кисти.
6. Вывихи и подвывихи в суставах верхней конечности.
7. Деформация и торсия костей предплечья, резко ограничивающие супинацию.

Пока существует сложность в количественной оценке мышечной спастичности, такие исследования как компьютерный анализ движения могут помочь в определении конечного результата при операции на мышцах и сухожилиях.

С целью моделирования результатов оперативного лечения при детском церебральном параличе в последнее время все чаще используются препараты ботулинического токсина типа А. Такой подход помогает определить оптимальные сроки и адекватный тип хирургического вмешательства, спрогнозировать эффективность предполагаемой операции.

Место хирургии в комплексном лечении спастичности при детском церебральном параличе продолжает изучаться и пересматриваться. При комбинированном использовании хирургического и консервативного подходов, точном выборе соответствующей тактики оперативного лечения и сроков проведения, возможно значительно улучшить качество жизни больных со спастичностью, помочь оптимизировать их функции общения и ежедневной активности.

Яковлев А. Н., Шалькевич Л. В., Зарецкий С. В. Минский городской центр медицинской реабилитации для детей с психоневрологическими заболеваниями, Белорусская медицинская академия последипломного образования, Белорусский НИИ травматологии и ортопедии.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 11, декабрь 2005 года.