Одно из ведущих мест в формировании первичной инвалидности лиц до 18 лет в Республике Беларусь принадлежит заболеваниям нервной системы и психическим расстройствам, причем в 2004 г. по сравнению с 2003 г. отмечается рост числа детей, впервые признанных инвалидами по данным заболеваниям.
В структуре заболеваний нервной системы у детей значительный удельный вес занимают менингиты и менингоэнцефалиты. В 2004 г. наблюдался рост заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции, которая составила 3,18 на 100 тыс. населения. Остается высокой и летальность - 10,8%. Высокая заболеваемость, тяжесть течения бактериальных нейроинфекций, увеличение доли первичной инвалидности вследствие заболеваний нервной системы в структуре всей первичной инвалидности, большая частота неблагоприятных исходов и высокая летальность наносят большой социально-экономический ущерб государству и свидетельствуют о высокой медицинской и социальной значимости данной проблемы.
В настоящее время, несмотря на применение современной комплексной интенсивной терапии, и реанимационного пособия не снижается летальность и выход на первичную инвалидность данной категории пациентов. Большое число детей выписываются из стационара с остаточными явлениями, которые сохраняются в течение 6-18 мес., а иногда и больше. Дети, поздно госпитализированные в стационар (на 7-10-е сутки заболевания) и первоначально лечившиеся по месту жительства, чаще имеют остаточные явления. Также неврологические последствия часто наблюдаются у детей, перенесших менингиты гемофильной этиологии, что, возможно, связано с трудностью диагностики этой формы менингита в связи с отсутствием у детей четких менингеальных симптомов. Частота инвалидизирующих неврологических осложнений после перенесенного гемофильного менингита достигает 30-40%, а летальность составляет 4-5%.
Так, например, в таблице представлены результаты исследования, проведенного в Республике Дагестан и характеризующего исходы гнойного менингита, менингоэнцефалита у детей.
Исходы гнойного менингита, менингоэнцефалита у детей в Республике Беларусь
| Ведущий клинический синдром | % |
| Благоприятный исход: | 65,3 |
| - полное выздоровление при выписке из стационара | 11,5 |
| - обратимые остаточные явления: | 53,8 |
| астеноневротический синдром | 71,5 |
| гипертензионный синдром | 37,8 |
| задержка психофизического и предречевого развития | 21,1 |
| компенсированная гидроцефалия | 8,4 |
| двигательные нарушения при нормальном психическом развитии | 6,3 |
| Неблагоприятный исход болезни: | 34,7 |
| - нарушение слуха: тугоухость/глухота | 4,2/1,1 |
| - слепота | 1,1 |
| - прогрессирующая гидроцефалия | 6,3 |
| - развитие детского церебрального паралича | 1,1 |
| - эпилептический синдром | 4,2 |
Как видно из таблицы, лишь 11,5% детей выписываются из стационара здоровыми, 53,8% имеют обратимые остаточные явления; 1/3 всех пролеченных больных выписываются с инвалидизирующими последствиями заболевания.
Одной из важнейших мер по предупреждению инвалидности является медицинская реабилитация.
Медицинская реабилитация детей с нейроинфекционными заболеваниями представляет собой систему мероприятий, направленных на восстановление двигательных, вегетативно-трофических, эмоциональноповеденческих и психосенсорных функций организма. Она включает стимуляцию репаративных и компенсаторных процессов в центральной нервной системе (ЦНС).
Согласно концепции последствий болезни и учению о саноге-незе, воздействие заболевания на организм человека рассматривается на трех уровнях:
- последствия на органном уровне - морфофункциональные изменения со стороны отдельных органов или систем («нарушение» или «дефект»);
- последствия на организменном уровне или ограничения жизнедеятельности - нарушение интегративных функций целостного организма или его способностей, позволяющих индивидууму адаптироваться к окружающей среде и не зависеть от посторонних лиц;
- последствия на социальном уровне - социальная недостаточность или дезадаптация.
Таким образом, болезнь и ее последствия можно представить следующей схемой: болезнь → нарушение функции → ограничение жизнедеятельности → социальная недостаточность.
В соответствии с вышеизложенным, основными нарушениями здоровья детей после перенесенного менингита, менингоэнце-фалита, вирусного энцефалита являются висцерально-метаболические, двигательные и умственные нарушения. Они приводят к ограничению следующих категорий жизнедеятельности: передвижения, обучения, общения, адекватного поведения. Это позволяет наметить цели приложения медицинской реабилитации при данной патологии: восстановление функций, восстановление критериев жизнедеятельности, социальная адаптация больного ребенка.
Учитывая этиопатогенез данных заболеваний, ведущим нарушением, приводящим к дезадаптации детей, перенесших менингит, менингоэнцефалит, вирусный энцефалит является нарушение функций нервной системы. Сотрудниками Ленинградского НИИ детских инфекций, Красноярского, Горьковского, Куйбышевского медицинских институтов установлено, что к моменту выписки детей, перенесших нейроинфекции, из стационара, даже при отсутствии жалоб и удовлетворительном состоянии, большинство из них еще не являются здоровыми. Показано, что к периоду выздоровления показатели электроэнцефалографии (ЭЭГ) значительно улучшались, но приходили к норме лишь в 1/3 случаев. Иногда нормализация показателей электроэнцефалографии задерживалась на месяцы и годы. При эхоскопическом обследовании полная нормализация показателей внутричерепной гипертензии отмечалась только у 1/3 больных. Сохранение к периоду выздоровления ликворной гипертензии имеет важное значение в прогнозировании формирующегося гипертензионно-гидроцефального синдрома. Дополнительные исследования указывают на снижение сопротивляемости организма, усиление аллергизации; к этому времени не нормализуется полностью ликворопродукция и ликворо-циркуляция, мозговое кровообращение, биоэлектрическая активность мозга. По данным нейропсихологического исследования, снижены память, внимание, работоспособность, ослаблены тормозные процессы. Поэтому любая нагрузка или интеркуррентная инфекция может привести к декомпенсации функций ЦНС у детей.
Авторами также установлено, что у переболевших в раннем возрасте такие последствия, как задержка психомоторного развития, энурез и другие могут проявляться в более старшем возрасте по мере взросления и развития ребенка. Органическое поражение головного мозга наиболее ярко выражено в первые 6-12 мес. после выписки (гипертензионный синдром, парезы, атаксия), хотя некоторые из них (эпилепсия, гиперкинезы) могут возникнуть на 2-3 году периода реконвалесценции. Дефекты интеллектуальной сферы, трудности обучения проявляются через несколько лет по мере нарастания школьной программы.
В отдаленном периоде реконвалесценции после перенесенного вирусного энцефалита у детей нередко отмечается гипертензионный и цереброастенический синдром. У больных вирусным энцефалитом, имевших в остром периоде умеренные органические поражения (атаксия, гемипарезы), в половине случаев они сохраняются даже спустя два года. У большинства переболевших длительно (до 3-5 лет) отмечаются нарушения поведения, памяти и внимания, у отдельных детей - психотические нарушения, гипертензионный синдром и эпилептические припадки (11%).
Важным фактором, определяющим прогноз нейроинфекций, являются возрастные этапы последовательного созревания подкорковых, мозжечковых, диэнцефальных и корковых отделов мозга, степень незрелости которых определяет их подверженность влиянию вредных факторов. Чем в более раннем возрасте заболевает ребенок, тем диффузнее и многообразнее симптомы поражения при нейроинфекциях. Следовательно, при определении прогноза и разработке индивидуальной программы реабилитации (ИПР) должны учитываться перенесенная перинатальная энцефалопатия гипоксического или травматического генеза, церебральная или цереброспинальная травма, симптомы которых обычно усиливаются при развитии острой нейроинфекции. В этих случаях имеет место сочетание острых симптомов болезни и декомпенсация неврологического дефекта.
Таким образом, исходя из последствий нейроинфекций, можно выделить следующие ведущие патологические синдромы, определяющие направления медицинской реабилитации больного ребенка:
- внутричерепной гипертензии (гипертензионный, гипертензионно-гидроцефальный);
- двигательных нарушений;
- эпилептический;
- неврозоподобных состояний, включая цереброастенический, невротических расстройств, гипоталамический.
В литературе имеются немногочисленные сведения о медицинской реабилитации пациентов, перенесших нейроинфекционные заболевания. Сотрудниками кафедры детских инфекций БГМУ разработаны основные принципы коррекции неврологических нарушений с помощью медикаментозных средств. Однако в процессе медицинской реабилитации большое значение имеет восстановление психических, поведенческих, эмоциональных реакций с использованием кинезотерапии, природных лечебных факторов, физических методов реабилитации, которые не способствуют привыканию при длительном применении, не дают нежелательных побочных эффектов, являются более физиологичными и побуждают организм обходиться по возможности своими силами и внутренними резервами. Физические методы лечения доступны, экономичны и хорошо совместимы с другими лечебными средствами, вследствие чего программы медицинской реабилитации, базирующиеся преимущественно на использовании физических методов лечения имеют приоритетное значение в восстановлении нарушенных функций организма и требуют дальнейшей разработки.
Важное место в реабилитационных мероприятиях принадлежит соблюдению щадящего, лечебно-охранительного режима. Желательно в течение 2-3 недель после выписки из стационара не отправлять детей в детские коллективы, оптимальным было бы проведение реабилитационных мероприятий в условиях специализированных центров. Следует обеспечить спокойную обстановку, правильный режим сна и бодрствования, достаточное пребывание на свежем воздухе. При необходимости следующий этап реабилитации в условиях детского реабилитационного центра включает работу над остаточными явлениями со стороны двигательных функций, таких как контрактуры, отставание пораженных конечностей в росте, нарушение осанки, позы, ходьбы, а также формирования речи, гностических и поведенческих реакций.
Рассмотрим основные направления медицинской реабилитации в зависимости от преобладающего патологического синдрома.
При синдроме внутричерепной гипертензии, учитывая возможность его обострения по мере выздоровления больного, дегидратационная терапия профилактически продлевается на 2-3 недели после выписки из стационара. Рекомендуется диакарб (в сочетании с препаратами калия) по 3-5 дней с таким же перерывом и повторение 3-4 курсов на протяжении месяца. Однако в 1/3 случаев на 2-3-й неделе заболевания отмечается усиление головных болей в утренние часы с тошнотой и рвотой. В этих случаях дегидратацию продлевают на 2-3 мес. с использованием фитотерапии (отвары хвоща, листа брусники, кукурузных рыльцев, березовых почек, обладающих мочегонным действием). Дегидратационная терапия обычно включается в комплекс терапии у детей, перенесших нейроинфекции, на первом году 2-3 раза в год, на втором 1-2 раза, в зависимости от остаточных явлений.
Синдромы двигательных расстройств включают пирамидную недостаточность (спастические парезы и параличи, рефлекторный гемисиндром); гиперкинезы; мозжечковую или лобно-мозжечковую атаксию.
Всем больным с двигательными нарушениями для снижения фиксации внимания на дефекте, укрепления веры в выздоровление должна назначаться индивидуальная или групповая психотерапия как один из основных методов медицинской реабилитации. Наряду с этим основной задачей реабилитации детей с различной степенью выраженности двигательных нарушений является увеличение мышечной силы, объема движений в суставах, снижение мышечного тонуса. Особое место в объеме оказываемой реабилитационной помощи данной категории реабилитантов занимает кинезотерапия.
Кинезотерапия в форме групповой лечебной гимнастики назначается больным с легкими и в отдельных случаях с умеренными двигательными нарушениями. Ее основные задачи - расширение режима двигательной активности, тренировка кардиореспираторной системы, улучшение мозгового кровотока, тренировка вестибулярного анализатора.
Кинезотерапия в форме индивидуальной лечебной гимнастики назначается детям с умеренными и выраженными гемипарезами, а также в случаях, когда посещение групповых занятий затруднено из-за нарушений высших корковых функций.
Упражнения должны быть направлены на оказание общетонизирующего воздействия, снижение мышечного тонуса, предупреждение и ликвидацию контрактур, устранение патологических синкинезий, увеличение амплитуды движений и мышечной силы, выработку компенсаторных навыков.
Кинезотерапия включает также механотерапию, при которой основное внимание должно уделяться использованию механо-терапевтических приспособлений, создающих облегченные условия для движений паретичной конечности и способствующих снижению мышечного тонуса, тренировке схвата, координации. Основанием для выбора соответствующего режима локальных нагрузок, регламентирующего величину грузов, темп и продолжительность движений в тех или иных суставах конечности служат результаты биомеханического обследования пациента.
Во время занятий кинезотерапией за больными должен осуществляться постоянный медицинский контроль.
Кроме того, индивидуальная программа реабилитации больных и инвалидов с двигательными нарушениями включает назначение физиотерапевтических процедур, а также медикаментозное лечение, которое должно быть направлено на коррекцию патофизиологических сдвигов в головном мозге, преследующую конкретные цели: нормализацию метаболических нарушений, улучшение мозгового кровотока, нормализацию внутричерепного давления, предупреждение рубцовоспаечного процесса, коррекцию нарушений психоэмоциональной сферы, при наличии показаний - назначение противосудорожной терапии.
Последствием клещевого энцефалита являются вялые парезы. При развитии парезов показано применение препаратов, улучшающих нервно-мышечную проводимость; проведение кинезотерапии: в остром периоде - пассивной, затем активной; массажа, объем которых увеличивается с 3-й недели заболевания. В систему медицинской реабилитации необходимо включить также витамины группы В, токоферол, глутаминовую кислоту, аминалон, алоэ. Физиотерапия - в виде электрофореза с никотиновой кислотой и дибазолом, электрофореза по глазозатылочной методике с десенсибилизирующей смесью и витамином В1 или йодом. Показаны электростимуляция мышц, теплолечение, водолечение.
Следующим патологическим синдромом является судорожный синдром, который при тяжелых формах нейроинфекций нередко переходит в эпилептический статус. Противосудорожную терапию целесообразно проводить на протяжении 2-3 лет под контролем электроэнцефалографии и при этом осуществлять постепенную отмену препаратов только при условии полного отсутствия припадков и тенденции электроэнцефалографии к нормализации. Отмена должна проводиться постепенно в течение 1-2 лет. При этом во время любого подъема температуры и при стрессовых ситуациях рекомендовано на этот период назначить фенобарбитал в возрастных дозировках
1-2 раза в день.
Не менее важной является медицинская реабилитация детей с неврозоподобным состоянием, которое целесообразно разделить на цереброастенический синдром, неврозоподобные расстройства и гипоталамический синдром.
Симптоматика неврозоподобного состояния ребенка выявляется еще в стационаре (со 2-3-й недели), но может усиливаться и в периоде поздней реконвалесценции при возрастании психической и физической нагрузки. Все расстройства поведения сочетаются с быстрой истощаемостью, приводящей к неспособности напряжения, быстрому возникновению чувства усталости, что, несмотря на полную сохранность интеллекта, ведет к снижению успеваемости.
Цереброастения, наслаиваясь на неблагоприятный преморбидный фон, может привести к развитию состояний, клинически идентичных с неврозами. У детей раннего возраста еще в периоде ранней реконвалесценции возникает вегетовисцеральный синдром (срыгивания, неустойчивый стул, мраморность кожных покровов и т. д.), для детей в возрасте 4-7 лет свойственно появление навязчивых движений, заикания, ночных страхов, энуреза, а для более старших детей - формирование поведенческих нарушений и расстройств, укладывающихся в рамки основных невротических форм (неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний).
Неврозоподобные состояния после перенесенных нейроинфекций отличаются ригидностью течения, однообразием проявлений, отсутствием субъективных переживаний в связи с психотравмирующей ситуацией. У детей старшего возраста часто встречается синдром нейроциркуляторной астении. Степень выраженности нарушений различная - от умеренных периодических изменений до выраженных вегетативных кризов. В некоторых случаях можно говорить о гипоталамическом синдроме, который обычно недооценивается педиатрами.
В случаях повреждения ретикулярной формации наблюдаются нарушения сна, которые касаются всех фаз засыпания, проявляются затруднением засыпания, поверхностным сном, беспокойным сном, сноговорением, ночными страхами, отсутствием чувства отдыха после сна. Также часто отмечаются головные боли. Они являются почти постоянными, умеренной интенсивности, возникают в любое время дня, провоцируются переутомлением, волнением, всегда сочетаются с усугублением вегетативных нарушений - бледностью, потливостью, головокружением. Интенсивность головных болей зависит от сочетания преморбидного фона и условий, в которых оказывается ребенок в периоде реконвалесценции (режим нагрузок, семейная ситуация).
Таким образом, изменения поведения и эмоциональных реакций требуют участия психотерапевта, назначения седативной медикаментозной терапии, применения отваров седативных трав. При этом необходимо отметить, что улучшение обменных процессов мозга при проведении медицинской реабилитации должно осуществляться детям со всеми патологическими синдромами.
Особенностью составления индивидуальной программы реабилитации больным и инвалидам с афатическими нарушениями является необходимость назначения в максимально ранние сроки речетерапевтических и психотерапевтических мероприятий.
Для объективной оценки типа афазии и степени ее выраженности специалистами голосоречевой терапии могут использоваться стандартизированные методики афази-тестов (Token-тест), которые позволяют определить тип афазии, степень сложности повреждений. Тест является объективным исследованием для проверки правильности логопедической афазитерапии. С его помощью проводится прогнозирование результатов коррекционно-педагогической работы с пациентом, а также составление индивидуальной программы речевой реабилитации.
Кроме того, до и после проведения реабилитационной программы больным с афатическими нарушениями проводится компьютерное тестирование по программам «Цвет» и «Счет», предназначенным для диагностики нарушений на уровне потребностей голосо-речевого общения, концентрации внимания, памяти, скорости мыслительных процессов. Важное место в реабилитации детей с афатическими нарушениями занимает психокоррекция, поскольку изменение личности и реакция субъекта на болезнь оказывает влияние на тяжесть афазии и эффективность ее преодоления.
Остановимся на основных принципах медицинской реабилитации, соблюдение которых поможет достичь максимального результата от проводимых мероприятий.
Одним из главных принципов медицинской реабилитации является раннее начало реабилитационных мероприятий, интеграция медицинской реабилитации в лечебно-диагностический процесс, вмешательство на возможно более ранней стадии заболевания, когда должны быть приняты все меры для уменьшения последствий заболевания. Раннее начало реабилитационных мероприятий предопределяет их успех и эффективность на последующих этапах. При полном восстановлении или компенсации нарушенных функций эффект проявляется сразу на трех уровнях, поэтому организменные и социальные последствия ликвидируются без дополнительных воздействий. Реабилитационные мероприятия сразу после выписки детей из стационара должны быть направлены на устранение последствий острого периода нейроинфекции.
Если полного преодоления последствий на первом уровне достигнуть не удается, реабилитационные мероприятия приобретают адаптивный характер и направляются на преодоление и компенсацию последствий более высокого - II и III уровней. Целью реабилитации становится обеспечение возможности воспитания и обучения ребенка, адаптация его к привычному окружению в семье и детском коллективе, и особенно к нагрузкам, связанным с обучением.
Реализация системы медицинской реабилитации детей с последствиями нейроинфекций невозможна без учета следующих основных принципов:
- выделение в качестве приоритета медицинской реабилитации детей с дефектами здоровья и детей-инвалидов;
- оказание индивидуальной помощи в зависимости от конкретных потребностей каждого ребенка в отдельности, определяемых при проведении реабилитационной диагностики;
- обеспечение государственно-общественного характера системы реабилитации и организация координации деятельности служб, осуществляющих медицинскую реабилитацию;
- подготовка и привлечение высококвалифицированных кадров реабилитологов-специалистов для решения вопросов специализированной реабилитационной помощи на современном уровне; выполнение мероприятий медицинской реабилитации реабилитационной бригадой (реабилитолог, педиатр, психотерапевт, детский невропатолог, ортопед, логопед, кинезотерапевт, сурдолог, физиотерапевт, родители, преподаватели детских учреждений);
- применение многообразных форм и методов реабилитации на основе системного подхода при их осуществлении. Одним из аспектов медицинской реабилитации является диспансеризация пациентов.
В настоящее время в Республике Беларусь дети, перенесшие нейроинфекции, наблюдаются в течение 2 лет. Однако, анализируя литературные данные и собственный опыт, мы пришли к выводу о необходимости дифференцированного подхода в организации диспансерного наблюдения в зависимости от возраста и имеющихся нарушений у данной группы пациентов.
Как показали исследования, проведенные в Республике Дагестан, своевременное проведение целенаправленных реабилитационных мероприятий у детей с остаточными явлениями после перенесенных нейроинфекций имеет достаточно высокую эффективность и длительный период последействия. При раннем выявлении и медицинской реабилитации детей с последствиями нейроинфекций удается добиться обратного развития этих нарушений или приостановить их прогрессирование. Отмечено, что при отсутствии коррекции даже умеренно выраженных остаточных явлений в дальнейшем они усугубляются.
Все вышеизложенное диктует необходимость проведения медицинской реабилитации данной категории больных, разработки типовых индивидуальных программ медицинской реабилитации пациентов с остаточными явлениями, внедрения эффективных методов медицинской реабилитации в работу детских реабилитационных центров. Комплексное последовательное проведение реабилитации с учетом факторов повышенного риска предотвратит развитие тяжелых последствий, приводящих к инвалиди-зации ребенка, будет способствовать ранней компенсации нарушенных функций, предотвратит осложнения.
Косяк Г. П., Оскирко А. Н. НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации, Белорусская медицинская академия последипломного образования.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 11, декабрь 2005 года.