Перкуссия (от лат. percussio — «постукивание») — выстукивание больного (пальцем или молоточком) для определения по характеру звука состояния внутренних органов.
Различают два вида перкуссии: непосредственную и посредственную. В первом случае постукивание пальцами производится непосредственно по телу больного, во втором — по какому-либо предмету (плессиметру), приложенному к телу. (В настоящее время чаще применяется посредственная перкуссия пальцем по пальцу).
Плессиметр придавливает мягкие ткани, ограничивает распространение действия перкуторного удара в стороны и тем самым направляет почти всю силу его вглубь. Это обеспечивает более громкий перкуторный звук. При выстукивании в области ключицы применяется непосредственная перкуссия, так как в данном случае сама ключица играет роль плессиметра.
Непосредственная перкуссия проводится по способу либо Яновского (мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки; рис. 29, б), либо Образцова (мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с тыльной поверхности третьего пальца; рис. 29, в).
Различают несколько видов перкуторного звука, отличающихся по физической характеристике.
Тихий, короткий и высокий тон, возникающий при перкуссии над плотными и напряженными тканями, называется тупым звуком. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при перкуссии над печенью.
Громкий, продолжительный, низкий звук, который выслушивается при перкуссии над здоровой легочной тканью, называется ясным легочным звуком.
Сравнительно более громкий, более продолжительный и низкий звук с музыкальным оттенком называется тимпаническим или барабанным. Он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан, и выслушивается в норме над полыми органами, содержащими воздух (над желудком, кишечником). Над здоровыми легкими, также содержащими воздух, этот звук не определяется ввиду неоднородности структуры органа (воздух плюс плотные ткани). В патологических случаях тимпанический звук или тимпанический оттенок звука возникает над гладкостенными полостями в легких (каверны), над плевральной полостью, содержащей воздух (пневмоторакс).
При проведении перкуссии надо соблюдать следующие правила.
- Руки врача должны быть теплыми.
- В помещении, где проводится перкуссия, должно быть тепло.
- Больной должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении сидя или стоя, за исключением случаев, когда тяжесть его состояния не позволяет этого).
- При перкуссии задней поверхности грудной клетки голова больного должна быть слегка наклонена вперед, а руки скрещены на груди.
- Для получения чистого перкуторного звука при перкуссии необходимо придерживаться определенной техники исполнения.
- В качестве плессиметра следует использовать 2-й или 3-й палец левой руки.
- Перкуторные удары надо наносить мякотью концевой фаланги 2-го или 3-го пальца правой руки по средней фаланге или по сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра.
- Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности на всем протяжении.
- Перкуторные удары должны наноситься строго перперпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.
- Перкуторный удар должен наноситься только движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.
- При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр надо ставить параллельно границе органа и отметку ее делать по краю плессиметра (пальца), обращенного к более громкому звуку (если перкутировать от более громкого звука к более тихому).
В зависимости от цели применяют сравнительную или топографическую перкуссию легких.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого.
Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках грудной клетки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой половины грудной клетки (о патологических изменениях свидетельствует не столько характер перкуторного звука, сколько различие его на симметричных участках грудной клетки). Разница между перкуторными звуками лучше улавливается, если сначала слышен нормальный, а затем измененный звук. Поэтому прежде надо перкутировать на здоровой, а потом на больной стороне грудной клетки. Чем сильнее перкуторный удар, тем больше глубина его проникновения. Однако всякий раз, приступая к сравнительной перкуссии, следует оценить степень толщины грудной стенки и наносить перкуторные удары соответствующей силы. Нужно помнить, что даже самый сильный удар не проникает глубже 6—7 см. Сотрясения, вызываемые перкуторным ударом, распространяются как в глубину, так и в стороны от перкутируемого участка. Поэтому при перкуссии колеблются ткани не только под пальцем-плессиметром, но и расположенные по бокам от него. Вся эта область называется перкуторной сферой. Перкуссию следует проводить по межреберным промежуткам, так как костная ткань способна к значительным колебаниям и поэтому перкуторная сфера при перкуссии по ребру расширяется.
Сравнительная перкуссия всегда проводится в определенной последовательности. Читайте про сравнительную перкуссию грудной клетки.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ применяется для определения границ между двумя органами и лишь в том случае, если один из них содержит воздух, а другой безвоздушный. При помощи топографической перкуссии устанавливают границу между легкими и сердцем, легкими и печенью, легкими и селезенкой, печенью и кишечником. Топографическую перкуссию лучше всего вести от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему более тихий звук. Поскольку разница между перкуторным звуком улавливается легче, если перкуссия проводится в направлении от воздухосодержащего органа к безвоздушному, при определении границ между легкими и сердцем следует перкутировать от легких к сердцу, между легкими и печенью — от легких к печени, между печенью и кишечником — от кишечника к печени. Сила перкуторного удара зависит от глубины расположения органа. Если он лежит ближе к грудной клетке (например, легкие), нужно применять слабую (тихую) перкуссию.
При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемой границе и перкутируют от ясного легочного звука до абсолютной тупости его. Отметку границы ставят по краю плессиметра, обращенного к зоне более ясного звука.
Читайте про топографическую перкуссию грудной клетки и поля Кренига.