Многочисленные исследования, проведенные в различных странах, свидельствуют о том, что пациенты, страдающие шизофренией, имеют повышенный риск проявлений агрессии как в стационаре, так и вне его. Особенности психопатологических проявлений шизофрении - подозрительность, восприятие окружающего мира как чуждого и враждебного, собственная интерпретация событий, обманы восприятия, парадоксальность эмоциональных реакций таковы, что обуславливают высокую частоту различных форм агрессивного поведения пациентов, в т. ч. в тяжелых и брутальных формах. В условиях психиатрического стационара больные шизофренией совершают акты агрессии чаще, чем любые другие группы больных, при этом их количество варьирует от 9% до 75%. Поэтому агрессивное поведение больных шизофренией представляет серьезную проблему как для амбулаторной, так и для стационарной психиатрической службы.
В последние годы были проведены исследования, посвященные изучению взаимосвязи агрессивного поведения пациентов психиатрических стационаров с различными факторами окружающей среды, в т. ч. соотношением между численностью пациентов и среднего персонала, возрастом персонала, стажем работы, прохождением персоналом обучающих программ по профилактике агрессии и др. К сожалению, в условиях отечественных (включая и СССР) стационаров подобных исследований до настоящего времени не проводилось.
Целью работы было изучение различных форм агрессивного поведения пациентов, страдающих параноидной шизофренией, в условиях психиатрического стационара с помощью стандартизованной методики, а также оценка влияния агрессивного поведения больных на работу персонала и особенности оказания помощи.
Материалы и методы
Нами был обследован 121 пациент мужского пола одного из общепсихиатрических отделений Республиканской клинической психиатрической больницы г. Минска. Параноидная шизофрения диагностировалась в соответствии с критериями Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10).
Для регистрации и классификации агрессивных проявлений пациентов, включенных в исследование, использовалась Шкала проявленной агрессии (Overt Agression Scale - OAS), предложенная S.C. Yudofsky et al. Согласно OAS агрессивное поведение подразделялось на 4 категории - вербальная агрессия; физическая агрессия, направленная против предметов; физическая агрессия, направленная против себя (аутоагрессия), и физическая агрессия, направленная против других людей. Внутри каждой категории проводилась градация агрессивного поведения в зависимости от его тяжести (по нарастающей от 1 до 4). Помимо особенностей агрессивных проявлений описывался тип вмешательства, проведенного персоналом в связи с агрессией. Обследование с помощью данного метода осуществлялось дважды на 1 и 21-е сутки госпитализации.
Результаты и обсуждение
Агрессивное поведение в той или иной форме встречалось у 81 из 121 (66,9%) пациента, включенного нами в исследование. Распределение его по формам на 1 и 21-е сутки госпитализации представлено в табл. 1.
Таблица 1.
Сравнение частоты различных форм агрессивного поведения пациентов на 1 и 21-е сутки госпитализации
| Формы агрессивного поведения | 1-е сутки, число случаев и % от общего числа | 21-е сутки, число случаев и % от общего числа | Достоверность различий |
| Вербальная агрессия | 69-85,2 | 23-30,7 | р < 0,001 |
| Агрессия против предметов | 36-44,4 | 6-8,0 | р < 0,001 |
| Агрессия против себя | 9-11,1 | 2-2,7 | р < 0,05 |
| Агрессия против других людей | 20-24,7 | 6-8,0 | р < 0,01 |
Таким образом, в течение 1-х суток госпитализации в стационар самой распространенной формой агрессивного поведения была вербальная агрессия, затем следовала агрессия против предметов и агрессия против окружающих, на последнем месте по частоте оказалась аутоагрессия.
Как и следовало ожидать, в 1-е сутки после поступления агрессивному поведению обычно сопутствовала выраженная психопатологическая симптоматика, представленная различными формами бреда и псевдогаллюцинаций, тревогой и страхом, психомоторным возбуждением, дезорганизацией мыслительных процессов, погруженностью во внутренние переживания. Такие пациенты часто поступали в приемный покой в сопровождении сотрудников милиции с фиксированными конечностями, осматривались дежурными врачами вне очереди и существенно дезорганизовывали работу персонала. В отделении им оказывали повышенное внимание, посвящали значительную часть рабочего времени в ущерб другим больным. К таким пациентам часто применялись меры физического стеснения и всевозможных ограничений - в общении, передвижении, посещении мест общего пользования и т. д. Обыкновенно такое положение сохранялось в течение 1-2-х недель после госпитализации. Трудности лечения заключались в невозможности как подробного телесного осмотра, что повышало вероятность недооценки тяжести имеющихся травм, так и выполнения назначений консультантов - хирурга, невролога, терапевта. Помимо этого терапию затрудняло нарушение межличностных взаимодействий врачей и персонала - агрессия пациента осложняла объективную оценку психопатологической симптоматики и выраженности побочных эффектов фармакотерапии, а с другой стороны, провоцировала контрпереносные реакции врачей и персонала на этих больных в виде страха, антипатии, злобы и ответной агрессии. В результате часто возникала ситуация, когда пациент, нуждающийся в усиленном внимании врача и персонала, ими игнорировался, и время общения с ним сокращалось до минимума.
К 21-му дню стационарного лечения число пациентов, проявивших какие-либо формы агрессии, достоверно сократилось и составило 24 человека из 75; б больных выбыли из исследования в связи с выпиской из стационара или переводом в другие отделения. Таким образом, к 21-му дню стационарного лечения агрессивное поведение отмечалось у обследованных достоверно реже - 32,0% в сравнении с 85,2% при поступлении (р < 0,05).
В этот период психическое состояние большинства пациентов заметно улучшилось, и их агрессивное поведение в значительно большей степени, чем ранее, диктовалось реальными обстоятельствами - некорректным отношением персонала, бытовыми конфликтами с другими пациентами, нежеланием соблюдать правила внутреннего распорядка, актуализировавшимися на фоне выхода из болезненного состояния конфликтами с родственниками и т. п.
Ощутимо снизилась и степень тяжести агрессии. Самой распространенной ее формой по-прежнему оставалась вербальная агрессия. Обращает на себя внимание тот факт, что после лечения наиболее ощутимо снизилась доля пациентов, проявлявших вербальную агрессию, тогда как в отношении агрессии против окружающих их число сократилось не столь значительно (табл. 1).
=================
Вы читаете тему:
Агрессивное поведение пациентов, страдающих параноидной шизофренией, и его влияние на работу психиатрического стационара.
1. Цель работы, материалы и методы, результаты.
2. Вербальная агрессия.
3. Агрессия против предметов и аутоагрессия.
4. Агрессия против других людей. Выводы.
Евсегнеева Е.Р. БелМАПО, Республиканская клиническая психиатрическая больница.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 11, декабрь 2004.