Актуальность и значимость проблемы коморбидности
«Двойные расстройства» являются важной медицинской и социальной проблемой. Затраты на лечение одного больного «двойными» расстройствами превышают в 2 раза средние затраты на пациента с одним тяжелым психическим расстройством или зависимостью. Такие пациенты за год проводят больше дней в стационаре, затраты растут из-за неэффективности традиционных и недостаточной разработанности новых схем лечения; повышается вовлечение других медицинских служб. Уже в 1985 г. стоимость коморбидности для здравоохранения США составила 13,1 млрд долл. Предложен принцип: «Лучшее лечение при двойном диагнозе требует более высокой цены». Во время амбулаторного лечения отмечается низкий уровень соблюдения схемы терапии (комплайенса) и высокая частота выпадения из-под наблюдения.
Пациенты с «двойными» расстройствами имеют низкий уровень социальной адаптации. Присоединение зависимости при всех психических нарушениях существенно снижает качество жизни пациента - увеличение периода временной нетрудоспособности, быстрая потеря работы, рост инвалидизации, нарушение семейных отношений, уменьшение социальной поддержки, повышение склонности к кризисам. Лица с сосуществующими психическими и аддиктивными расстройствами составляют большую долю среди бездомных, особенно в городах. С ними чаще происходят несчастные случаи, в т. ч. в драках или при самоповреждении, с частым обращением за неотложной помощью. Они имеют больше соматических проблем, что также увеличивает расходы.
Пациенты с психическими расстройствами (кроме расстройств личности) имеют меньшую частоту криминализации, чем в общей популяции. В то же время лица с алкогольной и особенно наркотической зависимостью характеризуются высокой криминальностью. При наличии зависимости у больных с психическими расстройствами повышается риск агрессивных проявлений и совершения преступлений. Такие пациенты часто злоупотребляют и другими веществами (корректоры, транквилизаторы, кофеин). Они чаще совершают насилие из-за подозрительности, импульсивности и низкого порога толерантности к стрессу, задерживаются за вождение в нетрезвом состоянии. Разнообразные социальные последствия определяют неблагоприятный прогноз основного расстройства.
Диагностика «двойных расстройств»
Несмотря на высокую распространенность «двойных» расстройств не уделяют внимания из-за недостаточного выявления или даже игнорирования их психиатрами. Проблемное употребление у «психиатрических» пациентов начинается при меньших дозах алкоголя в сравнении с общей популяцией. Психиатры часто не замечают наркологические проблемы больного.
С этой целью разработаны скрининговые инструменты (CAGE, AUDIT и MAST), которые используются в популяции «психиатрических» пациентов для выявления проблем, связанных с зависимостями от психоактивных веществ. В рамках белорусско-голландского проекта по зависимостям был создан Белорусский индекс тяжести зависимости (БелИТЗ), который применяется для оценки проблем, разработки плана лечения и контроля результатов в случаях «двойных диагнозов». Чтобы улучшить результаты терапии, нужно обеспечивать адекватную диагностику и оценку лечения. Последняя включает информацию о серьезности психических и аддиктивных расстройств; условиях, связанных с возникновением и сохранением этих расстройств; психосоциальных потребностях и проблемах; мотивации и областях для вмешательства.
Клинические особенности пациентов с «двойными диагнозами»
Поведенческие и психологические особенности пациентов с «двойными расстройствами» существенно затрудняют оказание им психиатрической помощи. Описан типичный для них «синдром вращающихся дверей»: высокая частота повторных госпитализаций; поступления обусловлены чаще злоупотреблением, чем психическими нарушениями; короткая госпитализация из-за отказа от лечения после купирования состояния отмены. Эта категория пациентов чаще дает недостоверную информацию, проявляет открытое сопротивление терапии, более агрессивно настроена к другим пациентам и персоналу, не сотрудничает при лечении. Симптомы расстройства хуже поддаются коррекции. Пациенты применяют психоактивные вещества для купирования побочных эффектов лекарств, из-за импульсивности в принятии решений и преобладания внешнего локуса контроля (доминирование влияния окружения). Такие больные характеризуются низким осознанием расстройства и проблем с употреблением, и готовность к изменению ситуации в отношении психоактивных веществ у них невысока.
Медицинский персонал по отношению к лицам с «двойными расстройствами» чаще испытывает непропорциональное раздражение, склонен давать моральные оценки, применять меры стеснения и наказания, отказывать в выборе лечения. При этом персонал занимается удержанием и контролированием пациента, который переходит в оппозицию к лечению и нарушает режим, употребляя психоактивными веществами в стационаре. В психиатрических отделениях персонал игнорирует таких пациентов из-за отсутствия навыков работы с наркологическими проблемами, не проводится детоксификация в состоянии отмены и психотерапия зависимости.
Существует два типа исследований, посвященных изучению влияния зависимости на течение психического расстройства - одномоментные кросс-секционные и лонгитудинальные с периодом наблюдения. Первые показывают, что у лиц с коморбидностью много обострений с неполными ремиссиями, низкое качество жизни (в основном из-за плохой адаптации). Пациенты после первого эпизода расстройства имеют в клинической картине больше психотических симптомов, чаще высказывают идеи преследования и совершают парасуициды. Употребление психоактивных веществ способствует развитию психических нарушений как во время интоксикации, так и при отмене.
При шизофрении развиваются непродолжительные обострения, высок риск повторных поступлений, позитивная симптоматика более выражена, а негативная сравнима с таковой у лиц без зависимости. При биполярном аффективном расстройстве употребление психоактивных веществ провоцирует смену фазы, частые циклы, психотическую манию и длительную депрессию. При депрессивных расстройствах наблюдаются углубление депрессии, укорочение ремиссий и неполная редукция симптоматики между обострениями. Тревожные расстройства принимают хроническое течение с утяжелением симптомов после употребления и высоким риском развития лекарственной зависимости.
Лонгитудинальные исследования показали, что пациенты е коморбидностью имеют худший клинический и функциональный исходы при продолжении употребления психоактивных веществ и значительное улучшение при воздержании: уменьшение выраженности психотической и аффективной симптоматики и частоты госпитализаций, повышение психосоциальной стабильности и качества жизни. Мотивация к воздержанию при выписке и длительная психосоциальная реабилитация ассоциируются со стабильным и длительным воздержанием и лучшим прогнозом психического расстройства.
Выводы
Настоящий обзор имеет целью обратить внимание практических врачей-психиатров и наркологов на пациентов с психическими расстройствами и сопутствующей зависимостью от психоактивных веществ. Выделение из общей массы и учет специфики этой многочисленной категории больных позволит существенно повысить эффективность лечения, качество их жизни, уровень медицинской помощи и снизить затраты психиатрической службы.
=================
Вы читаете тему:
Коморбидность тяжелых психических расстройств и зависимостей от психоактивных веществ. Обзор литературы
1. Коморбидность.
2. «Двойные расстройства».
Александров А. А. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 11, декабрь 2004.